文档介绍：妇产科病历书写范例
妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:XXX性别：女年龄:45岁婚姻：已婚民族：汉族职业：职员籍贯：北京住址：北京市西城区胡同入院日期：2002,1, 10病历采集日期：2002,1,10 病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉:月经量增多3年，尿频1年.
现病史;患者平素月经规律,4/30天，量中等,，经期延长，周期缩
短,6-7/26天，，无腹痛，无尿频，尿急，尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查,1年前自觉尿频，每日小便 10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急，尿痛，小，建议手术，，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示：子宫多发肌瘤，最大者
9. 2x9. 0x8. 0cm ,，食欲，睡眠可，小便如前所述,大便如常，体重无明显变化.
既往史：糖尿病n型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7. Ommol/L. 23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg, 炎，结核，心脏病，肾病史，无手术外伤史，:
头颅五官:无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，: 无咽痛，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，发热，胸痛，盗汗.
循环系统:无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛.
消化系统:无暧气，反酸，吞咽困难，腹痛，腹泻，呕吐，黄疸或黑便.
泌尿系统:无尿频，尿急，尿痛，腰痛，血尿，尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿. 内分泌系统：无怕热，多汗，乏力，头痛，视力障碍，烦渴，多尿，水肿，显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着，性功能改变.
肌肉关节系统:无疼痛，关节红肿，关节畸形，肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩•
神经系统:无头痛，头晕，记忆力减退，语言障碍，失眠，意识障碍，皮肤感觉异常，瘫痪，抽 :无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常.
个人史：原籍北京，从事后勤工作，.
月经婚育史:13岁初潮，4/30天，量中，无痛经,末次月经2002年1月2 ，爱人现53岁，,79年顺娩一活婴，现健存,83年人流,：其父患高血压病，
—般状况:T 36 C,P 80 次/ 分，R 16 次/ 分,BP 150/90mmHg
发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，表情自然，自主体位，查体合作•
皮肤粘膜淋巴结：颜色正常，富有光泽，弹性良好，无黄染，苍白，巴结未触及肿大.
头部器官：
头颅:发育正常，未见畸形，头发色光泽正常，，压痛.
眼：眼眉无脱落，眼睑无水肿，下垂，结膜无苍白，充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大正
圆，对光反射灵敏，聚合反射存在.
耳：听力正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛•
鼻：外形正常，鼻道通畅，中隔无弯曲，副鼻窦无压痛.
口腔：口唇无苍白，紫纟甘，双侧鼻唇沟对称，牙齿排列整齐，无頻齿，牙龈无红肿，溢脓或萎缩，伸舌居中无震颤，口腔粘膜颜色正常，双侧扁桃体未见肿大，咽部平滑，无充血，红肿，脓性分泌物.
颈部：
颈无抵抗，未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居屮，甲状腺未触及肿大.
胸部：
胸廓：
两侧胸廓对称，无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉曲张，胸式呼吸为主，乳房丰满，无包
块.
肺脏：
视诊：
两侧呼吸运动对称.
触诊：
胸廓扩张度对称，未触及胸膜摩擦感，两侧语音震颤对称.
叩诊:双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，右腋屮线第8肋间，右肩胛线第10肋间，左腋中线第8肋间，左肩胛线第11肋间，双侧肺底移动度分别为 7cm （左）,8cm （右）.
听诊：
双肺呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，双侧语音共振对称.
心脏：
视诊：
心前区无隆起或凹陷.
触诊：，，搏动范围约2cm,无抬举样搏动，无震颤，心包摩擦感.
叩诊:
心浊音界如下
右(cm)
肋间左
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II 2
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III 3-5
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