文档介绍：重症感染抗菌治疗应当“善始”“擅终”
重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全≈严重脓毒症
脓毒症＝ SIRS +感染（临床或微生物学确认）
严重脓毒症＝ SIRS ＋急性器官功能不全
重症感染的定义及相关问题
相关概念
危重症患者肺炎
各种打击和机体应急失当，引发可能危及生命的急性器官功能损害。在非感染性原因的危重症患者一旦感染，即使感染本身不属重症，但也会加重已有的器官功能损害，应当视同重症感染。
多重耐药菌感染不等于重症感染，但多重耐药高发地区，重症肺炎必须警惕多重耐药菌。
Antimicrobial Resistance & Virrulence
不同类别药物和不同耐药机制在耐药与毒力关系上呈现出不同的、非常复杂的关系。
耐药和毒力的关系符合达尔文模式(注：自然选择和渐进性），具有优势的特性将选择和固定。呈正向关联（↑耐药+↑毒力），将很快被选择；负向关联（ ↑耐药+↓毒力）则将经历较长时间的选择，直到最终毒力降低的优势选择出来和在群体中被固定下来。相反的情况也会发生即毒力增加导致耐药减少，此时会出现代偿性突变以达到平衡，耐药性增加和毒力一起赋予细菌某种进化优势。这种不幸无疑将在人类发生，只是时间问题。因此发展非抗菌药物类的抗菌治疗就显得非常迫切。
Beceiro Microbiol Rev2013,26(2):185-230
Chest. 2010;137(6):1283-1288. doi:-2434
Resistant Pathogens in Nonnosocomial Pneumonia and Respiratory Failure
肺部感染是脓毒症最常见的来源
CAP并发脓毒性休克的发生率5％～20％，而HAP并发脓毒性休克的发生率似乎要低，可能的解释是脓毒性休克是前炎症因子驱动的炎症反应，而危重患者虽然易于发生HAP，但大多存在免疫麻痹，炎症反应常被抑制。
尽管定义和名称变化，但抗菌治疗的要求是共同的！
尽早和有效
安全而不伤及器官功能
避免和防止加重耐药，并期望能够减少耐药-------------------
善始
擅终
重症感染诊治面临的困难和挑战
临床和影像学诊断特异性很低
责任病原体诊断困难
细菌多重耐药日益严重
临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗）结合存在政策和实践能力上的障碍
感染控制措施不力
病死率
. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.
起始充分治疗
n= 24
不适当治疗
n= 16
治疗延误
n= 36
不适当治疗＋治疗延误
n= 52
延迟或不适当初始经验性治疗显著增加患者病死率
1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究
*
*
#
*P< vs 起始充分治疗
#P< vs 起始充分治疗
与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降
重症肺部感染延误治疗危害严重
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[4]
[5]
24%-76%
25%-50%
%
患者死亡率
死亡率%
死亡率显著上升
医疗费用增加，护理压力增高
延长患者在重症监护室治疗的时间
延长机械通气时间
[2] Choudhuri AH. Ventilator-Associated Pneumonia: When to hold the breath? Int J Crit Illn Inj Sci. 2013 Jul;3(3):169-74.
[4] De Pascale G, et al. Steroids in severe pneumonia: a literature review. Minerva Anestesiol. 2011 Sep;77(9):902-10.
[5] Connelly SM, et al. Mortality and time to extubation in severe hospital-acquired pneumonia. Am J Infect Control. 2009 Mar;37(2):143-9.