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表 1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
随访日期
年
月
日
本次随访形式
1
门诊 2
家庭访视
3 电话
如失访，原因
1
外出打工
2
迁居他处 3
走失 4
连续 3 次未访到 5
其他
死亡日期
年
月
日
如死亡，日期
1 躯体疾病
①染病和寄生虫病
②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病
和原因
死亡原因
⑤呼吸系统疾病
⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病
⑧不详
2 ***
3 他杀 4
意外
5
精神疾病相关并发症
6
其也
□
危险性
0
（ 0 级） 1 （ 1 级） 2(2 级 )
3(3 级 )
4(4
级 ) 5
（ 5 级）
□
1
幻觉 2
交流困难
3 猜疑 4
喜怒无常
5
行为怪异
6 兴奋话多
7 伤人毁物
目前症状
8
悲观厌世
9
无故外走 10
自语自笑
11
孤僻懒散
12 其他
□ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ / □
自知力
1
自知力完全
2
自知力不全
3 自知力缺失
□
睡眠情况
1
良好
2
一般
3
较差
□
饮食情况
1
良好
2
一般
3
较差
□
个人生活料理
1 良好
2
一般
3
较差
□
社会
家务劳动
1 良好
2
一般
3
较差
□
功能
生产劳动及工作
1 良好
2
一般
3
较差
9
此项不适用
□
情况
学****能力
1 良好
2
一般
3
较差
□
社会人际交往
1 良好
2
一般
3
较差
□
危险行为
1
轻度滋事
次 2
肇事
次
3
肇祸
次
4
其他危害行为
次 5
自伤
次
6
***未遂
次
7 无
随访期间
1
无关锁
2 关锁
3
关锁已解除
□
关锁情况
随访期间
0