能量隔离、上锁挂牌许可证.docx

文档介绍：能量隔离、上锁/挂牌许可证 №：
A: 基本资料
1 委托方（ 车间（部门） 岗位）： 作业区域主管： (: 对讲机：
2
受托方即工作执行小组：

□设备部 □车间维修组
执行负责人：
(:
对讲机：
□修理维护人员（承包商） □车间岗位操作工
设备负责人：
(:
对讲机：
3
区域安全协调员
签名：
(:
对讲机：
B: 工作内容
1
要隔离能量的类型(检查所有适用的)：□电 □机械 □化学 □液压
□气动 □热能 □其它
2
地点：
3
工作内容：
4
有效时间: 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
每日核准：□是□否
C: 危害识别
能量隔离设施的类型和位置 (阀门, 开关, 等.)
附上的锁具及标签

责任授权人 机修 设备部 承包商 （其他）

□ □ □ □ □

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□ □ □ □ □

□ □ □ □ □

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检查测试零能量状态□ 是 □ 否(委托方授权人)：
检查测试零能量状态□ 是 □ 否(维修人员)：

检查测试零能量状态□ 是 □ 否(监护人员)：
D: 作业前的风险评估及安全措施
检查内容
是
否
安全措施完成签名
安全措施撤销及签名
1
锁箱号#：
□
□