文档介绍：机械通气治疗呼吸衰竭的进展
钮善福
机械通气应用于临床已有60多年的历史。近十多年来,由于高科学技术(流量、压力、容积、气体分析等换能器及电子计算机等)应用于呼吸衰竭(呼衰)病理生理、呼吸机及其机械通气的生理学效应研究,从而使呼吸监护和呼吸机的性能不断完善。人们在实践中更认识到,机械通气治疗呼衰的成败与呼吸机性能有关外,更重要的是医务人员能掌握患者的病理生理的变化,合理地应用机械通气,改善纠正患者缺氧、CO2潴留和酸碱失衡,拯救患者生命。患者一般不致死于呼衰,而死于严重感染得不到控制的多脏器功能衰竭和机械通气的一些并发症,如容积气压伤等。但应指出机械通气,由于改善了患者心、脑、肾、肝等脏器供氧和机体内环境,为其功能恢复创造条件,抢救了不少垂危病人。
一、机械通气选用(Selection of mechanical ventilation) 机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差,给呼吸功能不全的患者予以呼吸支持。以往认为,当患者呼吸极度微弱、昏迷、甚至到呼吸停止,才作气管插管或气管切开机械通气。这就延误抢救时机,造成重要脏器损害,使疗效差、恢复慢,造成人力、物力和财力的浪费。近年来国内外开展无创性机械通气技术[1],如面罩正压或体外负压通气,为呼衰的及时抢救和预防康复创造条件。
(一)负压通气(Negative pressure ventilation) 目前体积小,较轻便的胸甲式或胸腹雨披式负压呼吸机,应用于神经肌肉[2]和胸廓畸形疾患的慢性呼衰取得较好疗效。对慢性阻塞性肺病(慢阻肺)缓解期和急性加重期呼衰患者[3],经治疗后,能缓解呼吸肌疲劳、增加吸气肌力量和呼吸肌耐力,动脉血气有改善。亦有报导用于急性肺损伤[4],增加功能残气量,部分萎陷肺泡复张,改善通气血流和减少肺内分流,提高PaO2和心输出量(多于正压通气),改善组织缺O2。因符合生理功能,若今后有进一步改进,会取得较好疗效。
(二)正压通气(Positive pressure ventilation)
(face mask ventilation) 由于提高压力、流量传感器触发灵敏度,加上鼻、口鼻面罩及其固定头帽的改进,使其死腔变小,密闭性能大为改善,从而提高了机械通气的同步性能和依从性。减少鼻面部皮肤压迫伤;减少了创伤性的气管插管或切开给患者带来痛苦和导管阻塞、呼吸道反复感染等并发症。[5]
鼻罩机械通气具保留上呼吸道的加温加湿和滤过功能,适用于患者神志清、能闭嘴呼吸。鼻罩比口鼻面罩更易耐受,张口呼吸者应改为口鼻面罩机械通气。呼吸道分泌物多者对口鼻面罩通气有一定影响,可用纤维支气管镜吸出分泌物,以利呼吸道通畅;还可因吸气过短或流量过大,患者欠配合,产生口腔压力大于30cmH2O,使气体进入食道、胃、引起腹胀影响通气。
面罩机械通气应用于呼衰的治疗、预防和康复有良好的发展前景。
(1)预防呼衰对一些需作上腹或胸部手术的有肺功能明显损害、年龄超过70岁或肥胖的患者,术前面罩机械通气适应、术后作支持,以预防呼衰发生和减少术后肺炎、肺不张并发症,有利早日康复。
(2)康复治疗对有缺O2,伴CO2潴留的慢性阻塞性肺病缓解期患者进行面罩机械通气,可使疲劳的呼吸肌得到休息,减少夜间低通气症。现有小型的呼吸机,可逐步向家庭机械通气发展,提高