新圩镇卫生院慢性病管理实施方案.docx

文档介绍：新圩镇卫生院慢性病管理实施方案
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2020 年 4 月 19 日
新圩镇卫生院慢性病管理实施方案
为积极推进我镇各村高血压、糖尿病等慢性病防治工作的规范开展，
根据国家卫计委《高血压患者健康管理服务规范》、《 2 型糖尿病患者健康
管理服务规范》以及《广西区基本公共卫生服务项目绩效考核指标系及评
分细则》要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）进一步加大健康教育宣传力度，积极推动全民健康生活方式行
动，纠正居民不良生活方式，逐步降低人群中慢性病主要行为危险因素，
控制慢性病发病和死亡上升趋势。
（二）经过项目管理与实施，使基层卫生人员能熟练地掌握健康教育与
促进的工作技能，在日常工作中推广慢性病干预管理卫生适宜技术。
（三）经过健康筛查，重点对高危人群和高血压、糖尿病患者实施健康
管理，提高居民对合理膳食、身体活动知识知晓率和不良生活行为改变
率，并有效地维持健康体重，控制血压和血糖达标。 高血压、糖尿病患者
健康管理率达到 90%以上；高血压、糖尿病患者规范管理率达到 90%以
上。
二、项目内容
（一）高血压患者管理
1、常规开展血压筛查
重点对本辖区 35 岁及以上居民开展首诊测血压；居民诊疗过程测量血
压；健康体检及高危人群筛查测量血压；经过项目健康教育让患者主动与
基层卫生服务机构联系测量血压；在居民健康档案建立过程中开展人群高
文档仅供参考
血压筛查。 建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生
活方式指导。
2、逐步建立和完善慢病管理信息系统
经过对本辖区服务人群的健康信息收集，建立全镇居民慢病重点人群
健康信息库和电子档案，逐步完善全镇慢病管理信息系统，最终实现信息
电子化网络动态管理。
3、.定期开展随访评估与健康指导
对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面随访。 每次随