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文档介绍：欢迎大家参加耳鼻喉科病案报告讨论
2003级宁秋悦
200350365
患者余英杰女 26岁
主诉:鼻塞、流涕10余年
现病史
患者自述10余年前在无明显诱因下出现鼻塞、流涕,鼻塞呈持续性,天气冷时及感冒时加重,右侧比左侧严重。近两年,于平卧位时,鼻塞更明显。涕为无色透明,量较少,稀薄,无脓性及血性分泌物。伴有头晕及左眼视物模糊,偶有耳鸣,无明显头痛及嗅觉障碍,无鼻衄、疼痛,无发热、咳嗽、咽痛,无声嘶、声音低钝及呼吸困难、吞咽困难。曾在当地医院就诊,诊为“慢性鼻窦炎”,并服用药物(具体不详),上述症状无明显好转,为进一步诊治而来我院,门诊以“慢性鼻窦炎”收入院。起病以来,精神一般,食欲可,睡眠欠佳,大、小便正常,体重无明显增减。
既往史、个人史无特殊。
月经史:初潮不详,经期4~5天,周期不定,LMP:2008-1-3,无痛经及血块。白带正常,量中等,无异味。
家族史无特殊。
体格检查
℃,P86次/分,R20次/分,BP105/75mmHg。发育正常,营养中等,神清,精神可,无特殊面容。全身皮肤无黄染,无淤点、淤斑。各浅表淋巴结无肿大。心、肺、腹查体未见异常。脊柱四肢无异常,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况
外鼻无畸形,双侧鼻粘膜充血,无活动性出血。双侧下鼻甲肿大。后鼻道可见息肉样物堵塞。鼻中隔无明显偏曲。后鼻孔、鼻咽部未能窥见。
眼、耳、口腔、颈部均无异常。
问题
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初步诊断:慢性鼻窦炎2型Ⅱ期
诊断初步依据:
①鼻塞、流涕病史10余年;
②专科查体可见双侧鼻粘膜充血,双侧下鼻甲肿大。后鼻道可见息肉样物堵塞。
处理
入院予完善相关检查:血、尿Rt,肝、肾功、电解质,PT四项,MBS,乙肝两对半,HIV、HCV、RPR,ECG,胸部正位片。
为进一步明确诊断,行鼻窦CT、鼻内窥镜检。
辅助检查结果
血Rt、尿Rt 、PT、肝、肾功、电解质、 MBS 、HIV、HCV、RPR 、ECG、胸片均未见异常。
乙肝两对半:HBsAb(+),余(-)。
鼻窦CT:额窦、筛窦及双上颌窦炎,双鼻腔息肉,鼻中隔无偏曲。
鼻内镜检:双侧鼻粘膜充血,双下鼻甲肿大、充血,后鼻道可见息肉堵塞,后鼻孔无充血及活动性出血,鼻咽部未见异常。