文档介绍：共6页第页 1 东方航空 401 号班机三星式客机坠毁事故分析失事时间 1972 年 12月 29日晚失事地点迈阿密北方的 Everglades 沼泽航班类型东方航空 401 号班机 L1011-385-1 三星式客机运营商美国东方航空运载人数机组 13 人、乘客 172 人事故概述空难事故发生于 1972 年 12月 29 日,飞机是当时比较先进的洛克希德三星 L-1011 客机。当晚东岸时间 9时 20分, 东方航空 401 号班机从纽约甘乃迪国际机场起飞。机组由机长 Robert Loft (55 岁),是东方航空资深的驾驶; 副驾驶 Albert Stockstill ( 39岁) 和第二副驾驶(亦是本班机的飞航机械员) Donald Repo ( 51岁)所组成。使用一架只有 4 个月机龄的 L-1011 三星客机执飞。机上载有 163 名乘客和 13 名机组人员。飞机由纽约飞往迈阿密,共载有 176 名乘客。接近午夜时飞机抵达迈阿密,在机组做最后进场程序时,发现前起落架指示灯没有亮起, 怀疑为前起落架没有锁定。机组向迈阿密塔台请求后告知爬升至 2000 公尺直至故障排除再返回。此时机组正在想办法处理那个故障灯泡, 机长让副驾驶开启自动驾驶后协助取出故障灯泡,但是之后却无法装回。机组一直在尝试将灯泡装回,第二副驾驶下到飞机电源舱查看前起落架状况, 但是由于机长忘记开启轮舱的灯, 第二副驾无法查看起落架是否锁定, 回到驾驶舱后机长打开轮舱灯, 此时第二副驾以及一名工程师下到飞机电源舱查看起落架共6页第页 2 锁定情况, 机长以及副驾驶则一直在忙于将前起落架灯泡装回。此时, 驾驶舱所有人都没有发现的一个问题是, 飞机一直在下降, 从预先自动驾驶设定的 2000 公尺已经下降到 900 公尺,迈阿密塔台的 ATC 从雷达上发现了问题, 询问东方航空 401 的情况, 机长此时请求回航进场, 就在机组返航的时候, 副驾驶突然发现高度仪显示的高度出现问题,他们一直以为是 2000 ,但是此时高度仪显示的高度不超过 200 公尺, 机组全力拉起飞机, 但是飞机过于接近地面, 最后坠毁在迈阿密西部的沼泽地中。共有 77 人生还, 99 人死亡, 成为了当时美国民航史上死亡人数最多的空难。事故后果人员设备死亡人数人员受伤未受伤损坏机组人员 76 乘客 94 69 第三方一、调查中查明的事实: (1) 起落架放下时灯号只是因灯泡烧掉而没有亮起,导致机员不确定起落架是否已经放下。(2) 飞机正在夜间飞行,发生事故之前飞机周围一片漆黑。共6页第页 3 (3) 警报系统被放置在飞航机械员的面板前,与驾驶员所在位置有一段距离。(4) 机长性情暴烈, 年龄为 55岁, 时候发现其有脑瘤, 视力下降。(5) 该飞机是当时最先进的飞机,有最先进的自动驾驶系统, 甚至可以自动降落。(6) 发生事故前空中交通紧张,当时管制人员同时监管 5 架飞机而且有一架马上降落。有一架飞机由于故障吸引了管制的注意力。二、事故原因分析及主要依据: 1. 飞机起落架收放指示灯泡故障是此次事故的直接原因, 没有了灯泡的故障, 也就没有后续的所有一系列错误, 就没有机长把飞机高度设到 2000 英尺,更没有修灯泡的过程,当然也就没有误解除自动驾驶的做法。主要证据:驾驶舱语录记录器记录驾驶舱机组的对