文档介绍：问卷编号：□□□□
柳州市居家养老需求状况调查问卷
尊敬的老人家：您好！
我是柳州市居家养老需求状况调查组的访问员。根据广西老龄委和市老龄委的部署，
正在进行“柳州市居家养老需求状况调查”。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市 42万老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对当前全市老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为市政府制定适合我市的老年人居家养老政策提供科学依据。希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活****br/>惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意!
受访者姓名：
社区巷（里）
门牌号
地址：市
路
受访者电话：
访问员姓名：
访问编号：
访问开始时间：月
日
时访问结束时间：月
日时
初步检杳
审卷
复核
编码
录入
本人及家庭状况
A1、本次调查的对象您家里60周岁以上的老年人。请问您家年龄在60周岁和60周岁以上
的成员有几人？
1、 1人—调查此人！
2、 _人一请选择生日最接近7月1日的老人进行访问
A2、［访问员观察］被访者性别：1、男 2 、女
A3、请问您年龄多大？岁。
A4、您的受教育程度是：
1、不识字 2 、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上
A5、您现在居住的房子是：【单选】
1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、其它
A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米
A5-2、请问这套房子的产权属于谁？
1、本人和配偶 2、儿女3、政府或其它人
A6、请问您现在有多少个子女?
现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】
1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿 5、（外）孙子孙女
6其它亲戚7、自己一个人居住
【访问员请注意：A7题若没有回答“ 2、配偶”，请追问A8题】
A8、请问您的配偶是：【单选】
1、配偶与其它子女一起住 2、我们已离婚 3、配偶去世
4、本人未婚 5、其它
【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】
A9、请问您的子女是：【可多选】
1、在其它城市生活 2、在本城市生活 3、没有子女或已去世（跳问 A11）
A10请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】
1、给一些，平均每月 _元左右 2 、几乎不给 3 、完全不给
A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗
1、能 2 、不能 3 、还不需要
A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗
1、能 2 、不能
A13您觉得子女的经济状况属于哪一类?
很困难
1、很宽裕2、比较宽裕 3、大致够用 4、有些困难 5
A14请问您个人每月的总收入是多少？【单选】
1、5000元以上
、3000-4999 元
3、2500-2999 元
、2000-2499 元
5、1600-1999 元
、1200-1599 元
7、800-1199 元
、400-799—兀
9、399元以下
10 、无收入
A15您收入的来源有哪些？：【可多选】
1、离退休费2、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收
政府救助、集体救助6、企业养老军补贴7、其它（请注明）
A16请问您的子女在经济上是否需要您负担？
4 、子女赡养5 、
I、需要、不需要
A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？
1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它
A1&您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？
1、存了
续问 A18-1、A18-2 题
2、没存
跳问A19题
A18-1、您总共存了多少钱？元
A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？
1、够 2 、不够 3 、不好确定
A19请问您现在购买股票、基金或国货券吗？
1、已购买 2 、以前曾经买过，现在没有 3 、从未买过
A20您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】
1、很好 2 、好了 3、一般 4 、差 5 、很差
A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】
1、完全自理跳问 A23题
2、部分自理「
」续问A22
3、不能自理
A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】
1、子女或孙子女照料 2 、亲戚照料 3 、配偶照料
、其它
4、政府、社区、集体照料