文档介绍：IＣU常见护理诊断及护理措施
清理呼吸道低效或无效与患者昏迷,无法自主咳嗽排痰有关
护理措施
1、设专人护理.
2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。
３、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰。
4、保持室内空气适宜，温度保持在１8℃―22℃,湿度在50﹪—70﹪,每天开窗通风1-2次，每次１5-3０分钟。
５、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。
6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味,并记录。
7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。
８、听诊双侧呼吸音及痰鸣音,观察每班咳痰情况,必要时行雾化吸入。
９、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。
中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常
护理措施
1监测病人体温，每4小时一次
2高热者，物理降温,包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。
　３体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。
4 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。　
5 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。　
6　注意观察病人口腔粘膜及全身情况,及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导. 加强基础护理
皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关
护理措施：
１、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤.
2、穿棉质衣服,保持全身皮肤清洁干燥,每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。
3、保持床单元清洁干燥,潮湿及有污渍时及时更换。
4、及时修剪指甲,以免抓破皮肤
５、适当使用压束带,以免抓破皮肤.
６、加强饮食护理,改善营养状况,增强机体抵抗力。
气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关
护理措施
1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。
2保持病房内合适的温度和湿度。
3不断安慰病人,给予精神上的安抚和支持，保证病人平静,以减少耗氧量.
4遵医嘱给予吸氧,并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。
引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关
护理措施：
1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布.
2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。
3、半卧位或45°以上卧位,防止管道扭曲、受压、反折。
4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。
5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口
６、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性.
营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关
护理措施
1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质.
2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给　.　
3 遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。
7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现,结合尿量的观察,如尿少钾高，心电图可示Ｔ波高尖.
躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关
护理措施:
1保证病人舒适体位。
2翻身拍背，每2小时一次。
3做好生活护理。
4躁动、意识障碍病人,使用床栏、压束带,预防坠床。
5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。
6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。
自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关
护理措施：
1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。
2每2小时翻身拍背一次。
3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅.
４躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。
5严格掌握热水袋、冰袋使用指征,防止烫伤、冻死
语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷,意识障碍等有关
护理措施：
１主动关心和询问病人的感受及需要.
２耐心倾听病人的语言,鼓励其表达清楚。
３气管插管、气管切开病人发音不清时,教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。
脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关
护理措施:
1病人静卧,抬高床头15—30º体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅.
2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。
3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧.
４持续心电监护监测生命体征的变化,一旦出现异常，及时报告医生处理。
5视病情调节输液速度,准确记录２4小时出入