文档介绍：2009年浙江省医院感染管理质控检查表
总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）
检查内容
得分
检查方式
得分方法
扣分及原因
1、根据〈〈医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（每 250张床位配备1人）
5
现场查看与资料相
结合
无独立医院感染管理科扣 5分，
人员每少1人扣2分。
2、医院感染管理委员会的会议情况，以及医院感染管理年度计
划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现
持续质量改进
5
查看资料
无记录扣5分，记录不全扣 2分
3、积极开展目标性监测。加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染
等。对以上感染采取措施积极预防与控制
20
现场查看与资料相
结合
管理有制度、措施每个项目 4分，未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。
4、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方
法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手丫钢剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手丫仙剂的领用量。（查看全院2009年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）
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现场查看，
计算使用量
设施5分，依从性10分。设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。
5、MRSA的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、丫钢措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教。
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到发生MRSA勺病房询问医务人员的做法，现场检查
未监测扣20分，项目缺1项扣5 分
6、医疗器械的清洗与火菌符合要求。提倡集中清洗与火菌，消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。有持续质量改进措施。
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现场抽查器械的清洗质里与火幽方法 1件为手术器械包， 1件为自行清洗
抽查2件医疗器械的清洗与火菌，每件不符扣2分，消毒供应中心布局不合理扣2分，清洗、灭菌不符扣2分，监测不到位扣 2分
7、手术前备皮情况(脑外科除外)：应做好每位患者的皮肤清洁工作。需要脱毛才脱毛；尽量在手术当天脱毛；使用对术野无损伤的脱毛方式。
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询问2名患者与检查
未清洁皮肤扣4分；不需脱毛而脱毛扣2分；手术前2天脱毛扣2 分；使用对皮肤损伤脱毛扣 2分
8、防止VAP的发生，ICU患者如无反指征，应米用半卧位
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现场查看5位患者
未做到一位扣2分
9、胃镜：查看胃镜肠镜工作站的计算机诊疗记录系统一周的检查病人人数与功能完好的电子胃镜数量，判断是否能满足诊疗与
清洗消毒的要求；设施、设备符合“规范”要求，手工清洗消毒符合要求，登记清楚，符合要求，干燥、储存符合“规范”要求。所使用的机器及丫仙灭菌剂等符合要求，并按规定进行监测。清
洗消毒人员的防护用品与方法正确。
5
现场查看胃镜清洗
消毒操作及记录，
内镜清洗不到位扣 2分，消毒不
到位