文档介绍：2013年10月-12月病历质检情况
质检依据及标准:《病历书写规范》中的书写原则:即在病历书写的每一个环节,均依据客观、真实、准确、及时、完整、规范这几个字进行检查。
病历完成数量各科均较前有明显进步,大部分能及时完成。
经系统检查仍存在以下缺陷:
各科普遍共同存在的问题:
1、病案首页正、反面患者信息不完整,该项为单项否决,均为乙级病历。
2、“入院后完善相关辅助检查”在病历中出现率为100%;应列出具体检查项目及目的,因涉嫌过度检查,无针对性。
3、抗生素使用率为95%或以上,且无用药指征描述,未按抗生素合理应用指导原则使用抗生素。一般应用1-2线药物,3线药物不能用于一般感染,且需科主任或高级职称医师书写医嘱及处方,才可用3线药物。
4、24小时内入出院记录无患者住址、邮编、身份证号、联系电话视为信息不全。以上4项均对评审二级医院不利。
神经内科的主要问题:
1、主诉、现病史与主要诊断不符,疾病过程层次不清,不准确。
2、体格检查阳性体征及重要阴性体征描述不详细,如无阴性征。
3、病程记录看不出病情演变及治疗效果,仅“病情稳定、好转”。
4、对诊断有决定性作用的辅检报告结果无分析、判断及处理的描述。
5、鉴别诊断不准确,如急性脑梗塞的症状体征不应与脑瘤相鉴别,应与“短暂性脑缺血发作”“椎基底动脉供血不足”等相鉴别。
心内科的主要问题:
除存在神经内科的部分问题外,尚有以下主要缺陷:
1、家族史中无患者父母、子女等直系关系人的疾病情况及健康状况。
2、主治医师查房记录仅为已写过的内容,无指导性意见和补充的资料。
3、缺少必要的检查项目,如心脏彩超、心电图复查、血生化检查等。
4、上级医师或科主任审查签名不及时。
5、危重病历缺少病历讨论。
普通内科的主要问题:
除存在以上主要问题外,其主要缺陷有:
1、体格检查不符合12字的原则,如重症胃炎、急性胆囊炎,腹部疼痛的病人未描述有无压痛、反跳痛,局部触痛的症状,未描述疼痛的性质及程度,如阵发性、持续性、一般性或剧烈疼痛、隐痛、钝痛等,或由疼痛引起的伴发症状,这些对诊断有重要意义。
2、急性胃肠炎伴脱水、电解质紊乱,无任何辅检报告,未描述脱水电解质紊乱的症状体征,无诊断依据,书写不客观、真实、完整。
3、医用术语不准确,如血压偏高、胸前区或胃部不适,“偏高”应书写血压数据,“不适”应书写具体症状,“1月余”应书写具体天数。
外科的主要问题:
1、手术记录及术后首次记录不完整、不客观。如“术中已证实”,不知证实什么?重点内容不能简化,如急性化脓性阑尾炎,术中证实有无脓性病灶、坏疽等。胃肠道穿孔病人术中应证实有无穿孔、部位、面积大小、病灶污染等情况。这对判断术后可能出现的并发症,应用抗感染药物,术中手术方式等,均具十分重要的临床意义。
2、手术指征:仅为“有手术指征,无手术禁忌症”,不准确,不客观、不完整,应列出具体指征,表明经保守治疗可能出现对患者不利的高危因素。
3、无术前访视记录,除急症手术外,一般均应书写术前访视记录。
4、“皮肤多处损伤”不准确,应记录受伤部位,“皮肤软组织损伤”。
5、胃肠减压知情同意书无医生护士签字及时间(1份)。
妇产科存在的问题:
1、无术前访视记录。查体:胎膜已破,羊水清,应询问已破多长时间。
2、