文档介绍：临床医学见习报告
临床医学实习后，感想诸多，实习活动已经结束好长时间了，但是直到今天， 实习留给我的思考还在脑子里面回想。 我不知道那些感觉、那些思路要在我心里 停留多长时间，也不知道这些思路留在心里面是好还是坏。 自打有了那样一些经 历之后，整个人都有所变化，现在仿佛还在变化着。对我来说这次实习心得作业 仿佛比以往任何一次作业都要困难， 犹豫了很长时间不能下笔。脑子里面的东西 从来没有像现在这样多，但是难以将它们定位。如果下面说得太乱，还希望大家 见谅。
给我印象最深的是王教授讲的”结合临床量表治疗强迫症患者” 。在那
次课中，我第一次全面接触到了如何誊写患者病历。
病历的誊写要体现以下几个部分：
患者的一般情况。姓名，年龄，职业，籍贯，住所等等。
主诉情况。即患者家属提供的有关患者的情况。
患者的现病史。患者提供的有关自己的现在患病情况。
患者的既往史。患者或家属提供的有关患者以前患病的情况。 特别注 意要确定，患者是否有器质性脑外伤，还要特别考虑患者是否有酒精依赖。
患者个人史。包含有顺产与否，父母性格，生活环境，工作情况，学 习情况，烟酒史，婚姻恋爱史，家族史等等。
精神科检查。意识障碍检查，感知觉障碍检查，思维活动障碍检查， 注意力障碍检查，记忆力障碍检查，智力活动障碍检查，有无自制力检查，情绪 情感活动障碍检查，意志行为活动障碍检查等等。
量表测评。B超检验报告，X光检验报告等等。
据王健老师介绍，全部报告要在 72小时内全部写完，其中任何一项没 有完成，都要打回去从做，不能给患者确诊。
这部分的病历誊写要求介绍，只占全部实习教学内容的一小部分， 大概 只用了不到三十分钟的时间，但是我感觉它对我们医师来讲格外重要。它是医师 确诊的主体思路，换句话说就是你医师的思路落实到哪一步， 才能给眼前的个案 定性的问题。病历的严谨与否能体现一个医院， 一个医师医术水平的高低。也严 重关系到确诊的准确性，直接涉及患者的就诊与治疗，干系重大。
在以往的教科书上，只是简单谈到要了解求助者的一般情况，躯体症状， 心理症状，家庭支持系统结构，要辅助量表测评。但是，书本上的介绍没有王教 授的介绍全面。王教授在课堂上明确强调以下几点。
要凸现既往史，特别要注意排除器质性脑病对神经症的影响 .比如肺
性脑病，肝性脑病还有腮腺炎。另外不要忘记考虑酒药依赖。
在个人史部分，（首先老师的层次划分就十分细致，比书本上的周到。 另外老师特别强调）从小学到大学的学习生活部分问得要细，几乎是只要患者有 挫折就要问为什么。在家族史里，要问父母两系三代内成员近亲婚配情况。
精神检查部分要充分重视检查患者自制力有无。
还有就是病历报告上面有B超检验报告，X光检验报告。
以上几点是教科书上没有的部分或者没有强调的部分， 而那些部分在临
床实践中非常重要。按照老师介绍的病历誊写思路，给人以严肃，认真，科学， 严谨的感觉。体现了人本的科学精神，值得患者信任的负责任态度。
在王教授结合病历请来患者进行临床教学时， 病历中所记述的各点基本 全面覆盖了患者的情况，甚至比患者知道的还要多
（因为有患者父母的补充在病 历里）这一点明显让患者感到吃惊。
据患者陈述，“在入院的时间内，感到病情有所控制，是……吃对了药
了……”
这就是让我感触颇深的