文档介绍：查房地点：主任办公室
责任护士：卿林芳
主持人：潘建春
参加人员：李秋明、杨夏、付雪娇、蒋初明、文静、吕雁飞、钟慧青、李婷、谭娉婷、刘伶俐、张新娟、陈亚娟、陈雪婷
10床：吴国丽，女，66岁；患者因“反复阵发性右上腹疼痛半年”于2016年9月3日以“腹痛查因”收入我科。既往体健，无药物过敏史。家族无传染病及遗传病史。入院时查体：T：℃、脉搏：70次/分、呼吸：20次/分、血压：127/76mmHg；睑结膜无苍白，全身皮肤黏膜无黄染。心肺听诊阴性；腹平软，无明显压痛，无反跳痛；墨菲氏征阴性，未扪及腹部包块，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血脂均正常。心电图正常；胸片正常；腹部彩超示胆囊结石、胆囊炎。目前诊断：慢性结石性胆囊炎。现给予一级护理，软食；%+头孢噻肟钠2gBid，5% 250ml+亮菌甲5mgQd。完善各项术前检查后，于09月05日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除+肠粘连松解术（简称LC）”。术后给予禁食水，去枕平卧6h后改半卧位，%+头孢噻肟3gbid；%+盐酸氨溴索30mgbid；5%+维生素C2g+维生素B6 +KCL10ml。
责任护士报告病例：
根据病人术后病情，提出以下护理问题及措施：
问题（1）：知识缺乏：与疾病及治疗知识不足有关
护理目标：患者住院后24小时，能了解疾病的相关知识，以良好的心态接受治疗。
护理措施：①、评估患者对知识缺乏的程度，有针对性地宣教与讲解。
②、术前可宣教疾病的发生、发展过程，腹痛与饮食的关系，术前检查及术中注意事项等，消除患者术前对手术治疗的神秘感及由此产生的恐惧感。
③、术后宣教我们采取的相应治疗与护理措施的意义，如吸氧、床边心电监护、禁食水的意义，切口的护理，引流管的护理、疼痛的护理和心理护理，包括出院后的注意事项。
护理评价：目前术后第三天，患者已了解了疾病的相关知识及手术的必要性，已成功配合做了手术治疗
问题（2）   疼痛：与术前疾病本身因素及术后手术创伤有关
护理目标
1、术前宣教腹痛与饮食的相关性，通过饮食调节，减少胆汁的分泌，减轻炎症的胆囊工作。
2、术前遵医嘱应用解痉止痛药物，疼痛剧烈时禁用吗啡，以防奥迪氏括约肌痉挛，加重疼痛。
3、术后帮助病人取舒适的卧位，减轻腹壁的张力及腹腔渗液的吸收。
4、术后及时评估患者疼痛的程度（最简单的方法是不影响睡眠），观察镇痛泵的镇痛效果，根据患者疼痛程度遵医嘱调节。
5、术后遵医嘱应用抗生素，预防感染。
护理措施
术后三天疼痛减轻
护理评价
目前术后第三天，患者腹痛明显好转，未因为疼痛而影响睡眠
问题（3）营养失调：低于机体需要量：与术前术后禁食水有关
护理目标：患者在住院期间体重不下降或下降小于5kg。
护理措施：
1、术前根据疾病的特点为患者设计营养丰富的饮食套餐，以供机体所需。
2、告知术前8小时禁食水期间，若有低血糖不适症状时，应从静脉补充营养。新的禁食水理念提出术前2小时可口服200-400ml热饮料或糖水，大量文献表明，机体长时间处于饥饿状态下，导致胰岛素敏感性下降，产生胰岛素抵抗，术后出现高血糖状态。
3、术后禁食水期间应遵医嘱补充大量的液体和能力，以供机体所需，向患者解释大量补液的必要性。
4、肛门排气排便后能进食流质饮食，以低脂高蛋白、高维生素饮食为主，少食多餐，忌食牛奶、豆制品等产气食物，以防腹胀、腹泻。
护理评价：目前术后第三天，患者体重未下降，能进食少量流质。
问题（4）潜在并发症：出血、胆漏、伤口感染、腹泻
护理措施：
1、密切观察病人生命体征包括神志、尿量、腹部体征及引流液的颜色、性质和量，伤口愈合情况，发现异常及时处理。
2、加强腹部切口及各种引流管的护理。
3、观察伤口有无渗血、渗液，按时换药，伤口达到理想愈合。
4、遵医嘱应用抗生素、止血剂等。
5、术后按饮食原则进食，低脂、高蛋白饮食，若出现大便变稀或次数增加，应减少或限制油脂食物。
护理评价：患者住院期间未出现上述并发症。
预期目标：能及时发现患者的并发症
什么是胆石症？
是指发生于胆囊或胆总
管的结石，是
胆道系统的常见疾病
，多发病。自然人
群发生率为10%左右
，女性高于男性。
常与胆道感染;
胆汁淤积，
细菌寄生虫入侵
胆道梗阻：结石，肿瘤
代谢因素：
主要与脂肪代谢有关