文档介绍：校验申请我叫现年岁,现住禹州市花石镇村组, 现已行医年, 我的资格证号是:。我的执业许可证号是: 。一年一度的年审开始了,我恳请上级领导给予审批。申请人: 年月日违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表做出处罚机关事由案发时间处罚时间行政处罚决定意见是否执行备注医疗机构人员名录科别姓名性别出生年月行政职务专业技术任职资格医师资格证书编号护士执业证书编号备注医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表诊疗科目名称医师人数护士人数必备医疗设备备注附表 14 医疗机构校验申请书申请单位: (章) 法定代表人(章) (主要负责人) 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日国家卫生和计划生育委员会监制附表 14—1—1填表说明 1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、附表 14-2 医疗机构代码按照卫统发( 1991 )第 6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表 14-2 隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表 14-2 所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、附表 14-2 服务对象:填写要求同 4。 6、附表 14-2 法定代表人:医疗机构为法人单位的;填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的,填写主要负责人情况。 7、附表 14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 14-4 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11. 附表 14-6 出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数出院人数 12. 附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13. 附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。 14、附表 14-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日附表 14?—2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1) 全民(2) 集体(3) 私人(4) 中外合资合作(5) 其它() 隶属关系(1) 中央属(2) 省、自治区、直辖市属(3) 直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4) 省辖市区、地辖市属(5) 县(旗)属(6) 街道办事处属(7) 乡(镇)属(8) 村属(9) 其他() 主管单位名称服务对象(1) 社会(2) 内部(3) 境外人员(4) 社会+ 境外人员() 医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积 m 2 建筑面积 m 2 建筑面积中业务用房方面 m 2 资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注附表 14?—2—1?医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 01. 预防保健科□ 其他□ 07. 儿科□ 02. 全科医疗科□ 新生儿专业□ 小儿传染病专业□ 03 内科□ 小儿消化专业□ 呼吸内科专业□ 小儿呼吸专业□ 消化内科专业□ 小儿心脏病专业□ 神经内科专业□ 小儿肾病专业□ 心血管内科专业□ 小儿血液病专业□ 血液内科专业□ 小儿神经病学专业□ 肾病学专业□ 小儿内分泌专业□ 内分泌专业□ 小儿遗传病专业□ 免疫学专业□ 小儿免疫专业□ 变态反应专业□ 其他□ 老年病专业□□ 其他□ 08. 小儿外科□ 小而普通外科专业□ 04. 外科□ 小儿骨科专业□ 普通外科专业□ 小儿泌尿外科专业□ 神经外科专业□ 小儿胸心外科专业□ 骨科专业□ 小儿神经外科专业□