文档介绍：住院病历
姓名 职业 退休工人
性别 男 工作单位
年龄 66岁 住址
婚姻 已婚 供史者 患者本人及家属
出生地 沧县 入院日期2011-09-21 08:45:45
民族 汉族 记录日期2011-09-21 09:33:57
主诉 胸痛半天。
现病史 病人于半天前突然出现胸痛、胸闷，自服“***甘油"1片后，约2分钟后缓解，此后因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持续性压榨性疼痛，伴出汗、心悸，含服“***甘油”2片后未缓解，就诊于社区门诊，查心电图广泛的ST段改变，T波倒置，心肌酶正常，给予“***甘油”注射液10 mg静脉滴注后症状稍有缓解，就诊我院急诊科，急诊以“急性冠状动脉综合征”，遂收住我科。
发病以来，精神饮食差，大便未解，小便正常。
既往史 慢性支气管炎病史5年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史。无中毒及药物过敏史。无手术外伤史。预防接种按计划进行。
系统回顾
头颅五官 头部无疮疖及外伤史，无眼睑水肿及眼痛史，无耳痛流脓，无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史，无牙痛、咽痛、声音嘶哑等病史。
呼吸系统 1998年起经常咳嗽，咳白色泡沫痰，每日30~50 ml,冬季加重，偶发热时咳脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系统 除前述病史外，无胸闷、憋气及心前区疼痛史，无活动后气急、夜间阵发性呼吸困难史。
消化系统 无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。
造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢 无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。
神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统 无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史 生于原籍，无血吸虫病流行区疫水接触史。吸烟40年：60支／日，无饮酒嗜好，否认冶游史。
婚育史 25岁结婚，爱人今年67岁，身体健康，夫妻关系和睦，生育一子一女。
家族史 父母体健，子女体健。否认家族遗传病及其他特殊疾病病史。 体格检查
℃ 脉搏82次／分 呼吸18次／分 血压140/85mmHg
一般状况 发育正常，营养中等，自动体位，意识清晰，语言流利，查体合作．
皮肤粘膜 全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部及器官
头颅 无畸形、无压痛，无外伤及瘢痕，头发色泽正常，无秃发。
眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜轻度充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。
鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼