文档介绍：不良事件分级
Ⅰ级事件（严重事件）：由于护理核心制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性器官功能丧失。
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Ⅱ级事件（不良后果事件）：
在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害：
，打错针，给患者增加痛苦者。
Ⅱ度压疮。
3造成Ⅱ度烫伤。
，导致推迟手术尚未造成严重后果。
。
。
，造成不良后果者。
，影响诊断治疗。
:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。
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Ⅲ级事件（未造成后果事件）
虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复，包括以下方面：
，无正当理由，尚未影响诊断治疗。
2打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。
，尚未影响诊断。
，但未造成不良后果者。
，尚未影响诊断。
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Ⅳ级事件（隐患事件）
还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事实。
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我国卫生部通报的不良事件
05年宿州的眼球事件。
08年西安交大一附院 8名新生儿死亡。
2009年12月西安交大医学院第一附属医院错误输血事件
09年3月山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院因血液透析感染丙肝的事件。
09年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致5名婴儿死亡事件。
2009年12月霍山县医院血液透析染丙肝事件。
2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件。
2010年6月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事件。
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医院 法院
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目的：
明确护理风险所在
掌握风险发生规律
提高风险防范能力
有效回避护理风险
为病人提供安全的、有序的、优质护理。
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识别护理安全风险
“三重点”
重点
部位
重点人员
重点时间段
的管理
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护理安全风险评估
重点部位:急诊室、手术室、 病房、妇产科、外科、血透室等。
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重点人员：五类
A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗纠纷的病人
B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的；
C类：易产生纠纷隐患的病人
D类：外宾、知名人士等
E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等）
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