文档介绍：水利部珠江水利委员会基本建设工程质量检测中心
砂浆配合比设计 检测（样品）委托单
检测编号： 第 页共 页
委托单位
工程名称
监理单位
检验性质
□有见证送样 □有监理送样 □委托方送样 □委托抽检 □现场见证取样
样品处理
□退样 □不退样 □留样 天
保密等级
□特殊 □一般
送样人
见 证 人
送样日期
收样日期
收样人
联系电话
样品状态
□正常 □异常
样品信息、检测项目及依据
工程部位
强度等级
稠度要求
原材料
试样编号
产地
品种类型
规格/强度等级（牌号）
水泥
砂
掺合料
外加剂
检测依据
□建筑砂浆基本性能试验方法SL352-2006
其 他
客户要求完成日期 年 月 日
应收费用
备 注
说 明
①委托方确认检测项目、检测依据，保证所提供的样品和资料的真实性并按时领取报告、支付检测费用；②见证人确认对有见证检验送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任；③本中心保证检验的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；④收样人核对样品后，若发现样品与委托单不符，应及时与委托方联系查证后方可试验
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