文档介绍：慢性病工作督导方案

　　许区卫〔2021〕号**区卫生局有关开展2021年慢性病防控工作及健康“121”行动督导的通知区疾控中心、各小区卫生服务中心：
　　为了深入提升我区慢性病防控工作质量，控制慢性病危害，促进我区居民的身体健康，规范管理慢性病患者，**区卫生局将在全区范围内开展慢性病防控工作及全民健康生活方法“121”行动督导。现将督导工作通知以下：
　　一、督导目标提升小区卫生服区中心慢病管理人员技术指导水平，深入规范管理慢性病患者。促进小区卫生服务中心对辖区居民实施干预方法，降低关键慢性病高风险原因，有效预防和控制慢性病。
　　二、督导对象**区12个小区卫生服务中心三、督导内容小区卫生服务中心的慢性病患者筛查工作、慢性病患者的规范管理工作、高危人群干预工作、慢性病示范区创立进展工作。
　　1、慢性病管理机构及人员设置情况，有没有专职慢性病管理人员。
　　2、辖区人口、高血压、糖尿病患者数等基础数据掌握情况，高血压、糖尿病患者规范管理情况。
　　3、高危人群干预工作。
　　4、定时开展慢性病相关讲座、宣传工作情况。
　　5、开展小区诊疗，完成小区诊疗汇报情况。
　　6、慢性病及危险原因监测情况。
　　7、肿瘤登记情况。
　　8、心脑血管疾病监测。
　　9、全民健康生活方法行动：有没有工作场所干预、群众小区健身活动、平衡膳食、烟草控制、示范创立。
　　10、高危人群发觉和干预情况。
　　11、患者管理情况。
　　四、督导组组员组成由**区卫生局和**区疾控中心相关工作人员组成(附件2五、行程安排7月22日：北大小区卫生服务中心、丁庄小区卫生服务中心7月23日：高营小区卫生服务中心、西大小区卫生服务中心7月24日：南关东小区卫生服务中心、南关西小区卫生服务中心7月25日：文峰小区卫生服务中心、东大小区卫生服务中心7月26日：五一小区卫生服务中心、西关小区卫生服务中心7月29日：七里店小区生服务中心、新兴小区卫生服务中心请各小区卫生服务中心根据2021年慢性病防控工作及健康“121”行动督导方案附件1进行自查，并按要求准备好慢病防控及全民健康生活方法“121”行动相关材料，以备检验。
　　六、联络人***电话：0374-33**696附件：1、2021年慢性病防控工作督导方案2、慢性病防控工作督导组组员名单3、国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考评框架4、慢性病防控工作督导统计表5、全民健康生活方法“121”行动督导统计表**区卫生局二○一三年七月十七日附件1：
　　2021年慢性病防控工作及健康“121”行动督导方案为深入加强我区慢性病防控工作，控制慢性病危害，促进我区居民的身体健康，根据许昌市2021年慢性病防治工作指导意见的要求，**区卫生局将于2021年7月22日—7月29日对辖区12个小区卫生服务中心进行慢病防控工作的督导检验，详细督导方法以下。
　　一、目标一掌握上半年慢病工作及示范区创立工作完成情况及相关目标达标情况。
　　二发觉并处理工作中出现的问题和难题。
　　三搜集我区慢性病防控工作的相关资料。
　　二、督导范围辖区12个小区卫生服务中心五一小区卫生服务中心、西关小区卫生服务中心、西大小区卫生服务中心、北大小区卫生服务中心、东大小区卫生服务中心、南关东小区卫生服务中心、南关西小区卫生服务中心、文峰小区卫生服务中心、丁庄小区卫生服务中心、高营小区卫生服务中心、七里店小区卫生服务中心、新兴小区卫生服务中心。
　　三、督导内容1、患者和高危人群管理1建档情况：患者和高危人群建档数、建档合格率、档案使用率。
　　2随访情况：是否立即的对慢性病人开展了随访，是否根据要求进行规范的随访管理。
　　3开展患者自我管理情况：自我管理的人数、规范率。
　　4首诊测血压情况：是否有专门登记薄和完整统计，每三个月是否计算了“首诊测血压新发高血压病人检出率”。
　　5干预效果评价：各中心管理的高血压和糖尿病病人是否有最少3月1次的血压/血糖测定值，是否做了患者管理效果评定血压/血糖控制情况。
　　6健康教育情况：是否开展了针对慢病患者、高危人群的健康教育活动；
　　是否有针对个体的健康教育宣传材料，各类材料的种类、质量、数量的发放情况。
　　7双向转诊制度：是否签定双向转诊协议，是否有转诊病历。
　　2、慢性病发病。登记情况：登记卡片数量、交接统计、登记合格率。
　　3、死因登记。死因登记数、等记和交接统计。
　　4、示范区创立完成情况：是否根据国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考评框架和2021年**区全民健康生活方法“121”行动实施方案完成工作。
　　四、督导方法一听取汇报，查看原始档案资料1、开展慢性病小区综合防控工作的相关