文档介绍：BNC 脑血管病临床指南第一章短暂性脑缺血发作( TIA ) TIA 应该作为急症处理,早期治疗以防发展为脑卒中。持续服药仍发生 TIA 或轻微缺血性卒中的人群,往往更容易复发卒中。TIA 患者在一些情况下很有可能复发,包括:高度狭窄的血管供血区与症状相符、症状反复出现。在此情况下, 需快速评估、合理治疗。一、诊断 1、是否为卒中 TIA 应该符合如下特点: (1)起病突然; (2)脑或视网膜局灶性缺血症状; (3)持续时间短暂,颈内动脉系统 TIA 平均发作 14分钟,椎基底动脉系统 TIA 平均发作 8分钟,多在 1小时内缓解,最长不超过 24小时; (4)恢复完全; (5)常反复发作。 2、应鉴别的疾病包括: 局灶性癫痫、复杂性偏头痛、晕厥、美尼尔综合征、脑肿瘤、硬膜下血肿、低血糖、低血压。 3、区分颈内动脉系统 TIA 还是椎基底动脉系统 TIA (1 )出现下列症状考虑为颈内动脉系统 TIA :偏身运动障碍;偏身感觉障碍; 单眼一过性黑蒙;一过性语言障碍。(2 )出现下列症状考虑为椎基底动脉系统 TIA :眩晕、平衡障碍、复视、吞咽困难和构音不良;交叉性运动障碍和/或感觉障碍;猝倒发作。 4、寻找 TIA 的病因,制定预防方案应该进行下列检查,以寻找导致 TIA 的病因和危险因素: (1)测双上肢血压,除外血液动力学病因(2)颈动脉超声:除外颈动脉病变。(3)心电图:除外心源性原因。(4)颈椎影象学检查:除外颈椎病变对椎动脉的压迫。(5)凝血及纤溶功能检查。(6)血脂和血糖检查。(7)血液流变学检查。二、治疗 1、去除危险因素(1)积极治疗高血压(2)积极纠正血液动力学异常,包括低血压(3)停止吸烟(4)合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病(5)禁止过度饮酒(6)治疗高脂血症(7)脑供血动脉狭窄的治疗(见第六章第八节) 2、药物治疗(1)抗血小板药物:使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的血栓性 TIA 进一步发展为卒中。首选阿斯匹林,开始每日 300mg ,2周后改为每日 80mg 。阿斯匹林对血小板的作用取决于药物的吸收率。出现下列两种情况改为每日***吡格雷 75mg ,或每日抵克力得 250mg :服用阿斯匹林过程中仍有发作;因为消化道不良反应,病人不能耐受治疗。抵克力得或***吡格雷抑制血小板凝聚的作用需数天后才能达到全效,除非加量用药。盐酸噻***匹啶能阻止二磷酸腺苷( ADP )凝聚血小板。两组大样本、多中心随机试验肯定了噻***匹啶在脑血管病中的疗效。腹泻是噻***匹啶最常见的副作用,% 。另一个常见的副作用为中性粒细胞减少,在TASS 和CATS 研究噻***匹啶组中占 % ;其中重度粒细胞减少占 % (而 TASS 阿斯匹林组为 0); 均为可逆性。鉴于 90 天内可发生严重的中性粒细胞减少,建议每 2 周全血细胞计数,筛查副作用。自从此药问世后,有文献报道了另一种血液系统疾患--血栓性血小板减少性紫癜。噻***匹啶的副作用限制了其预防卒中的疗效。噻***匹啶一般用于对阿斯匹林不耐受或" 阿斯匹林无效" 。由于大多数副作用发生在 3 个月内,若治疗早期能够耐受,通常可持续服用。***吡格雷与噻***匹啶的化学构造类似,抑制 ADP 凝聚血小板。副作用较噻***匹啶少,使得此抗血小板制剂受到重视。***吡格雷安全性强于阿斯匹林。噻***匹啶常见腹泻和皮疹;阿斯匹林常有胃肠道刺激、出血。鉴于***吡格雷无过多的骨髓毒性,不必像噻***匹啶那样经常血常规检查。对于减少卒中,***吡格雷/ 阿斯匹林<噻***匹啶/阿斯匹林。还未有***吡格雷和噻***匹啶的直接比较,但在安全性上, ***吡格雷胜过噻***匹啶。对阿斯匹林不能耐受的患者,***吡格雷又是一种选择; 对于"阿斯匹林失效"者,也可能有作用。环氧化酶抑制剂--阿斯匹林与环核酐磷酸二酯酶抑制剂--潘生丁联合应用, 药理上胜过单独制剂。阿斯匹林- 潘生丁合剂明显地降低卒中危险度-- 相比阿斯匹林,可减少 % ,相比潘生丁,可减少 % ;几乎是阿斯匹林、潘生丁的 2 倍。阿斯匹林- 潘生丁合剂耐受好,是阿斯匹林预防卒中的又一种替代制剂。而阿斯匹林联合噻***匹啶或***吡格雷治疗 TIA 或卒中还未开展;这类合剂的疗效和安全性还不得而知。有证据证实***吡格雷、阿斯匹林与缓释潘生丁联合制剂(Aggrenox ) ,取代阿斯匹林单独使用是安全、有效的,比单独使用阿斯匹林有效。也有证据证实阿斯匹林- 潘生丁联合制剂,疗效优于任何一种抗血小板单独药剂。(2)抗凝药①不主张常规抗凝治疗 TIA 。TIA 抗凝治疗的 2个适应症是:A怀疑心源性栓子引起;B既往大血管狭窄,症状频繁发作或症状持续时间超过平均时间(前组血管超过 8分钟,后组血管超过 12分钟)。此时在全部检查过程完成前应使用抗凝治疗。②慢性心房纤颤者考虑