工程款最终结清支付申请（核准）表.doc

文档介绍：工程款最终结清支付申请（核准）表
工程名称： 标段： 编号：
致： （发包人全称）
我方于 至 期间已完成了缺陷修复工作，根据施工合同的约定，现申请支付最终结清工程款额为（大写） （小写 ），请予核准。
序号
名 称
申请金额（元）
复核金额（元）
备 注
累计已完成的工程价款
2
累计已实际支付的工程价款
3
已扣留的质量保证金
4
应增加的金额
5
应扣减的金额
6
最终实际应支付的工程价款
承包人（章）
承包人代表
日 期
复核意见：
□与实际施工情况不相符，修改意见见附件：
□与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。
监理工程师
日 期
复核意见：
你方提出的支付申请经复核，最终应支付金额为（大写） （小写 ）。
造价工程师
日 期
审核意见：
□不同意
□同意，支付时间为本表签发后的15天内。
发包人（章）
发包人代表
日 期
注：1、在选择栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。

表-19