残疾情况证明.docx

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残疾情况证明表
编号： 填表日期：
姓 名 性 别 出生年月
身份证号
本人基本情
况致残时间
及残疾原因
现残疾状态
及障碍程度
村委会 乡（镇）
（居委会） 审核意见
意见盖章 证明人： （盖章） 经办人：
年 月 日 年 月 日
注意： 1、证明人必须是村委会（居委会）组成人员；
、证明人必须如实证明被证明人的实际残疾情况及障碍程度；
、证明人对被证明人终身负责，并承担一切法律责任及后果。
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填 表 说 明
姓名栏： 填写与第二代身份证相一致的文字；
身份证： 填写第二代身份证号十八位数字；
本人基本情况致残时间及残疾原因栏： 填写本人现生活居住地、户口性质、户口所在地的基本情况， 何时因何原因致伤、 残疾的情况；
现残疾状态及障碍程度栏： 填写本人现身体残（缺）状况、障碍表现及影响；
村委会（居委会）意见栏： 由村委会（居委会）填写对残疾人所填写的情况进行审查确定，村委会（居委会）负责人签述证明意见并加盖公章；
乡（镇）审核意见栏： 由乡（镇）残联填写对村委会（纪委会）审核意见，进行确认，乡（镇）残联理事长签述意见并加盖单位公章。