文档介绍：编号
南宁市劳动能力鉴定申请表
（因病或非因工伤残类）
南宁市劳动能力鉴定委员会
年 月 日
亲爱的朋友：
对您身患疾病我们致以诚挚的问候，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与市劳动能力鉴定中心工作人员联系。
温馨提示：
（一）提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《南宁市劳动能力鉴定申请表》原件1份；
2、患病者身份证复印件1份；
3、疾病诊断证明书复印件1份；
4、近三年门诊病历复印件1份；
5、近两年住院病历复印件1份；
6、与病情相关的新旧CT、X光片、核磁共振等；
（二）经审核符合鉴定条件的，需缴纳250元鉴定费，受理后在60日内作出劳动能力鉴定结论。
注意事项:
①劳动能力鉴定申请表第二面医疗机构意见处：个人自行前往市第一人民医院或第二人民医疗体检，并盖医务科章。如果是精神病，必须到市第五人民医院体检；
②如果是申请享受供养亲属抚恤金的，须提交供养人死亡证明及供养关系证明；
③如果是精神分裂症，患者必须要有五年以上的病史且必须提供近五年来的相关检查和治疗的病情资料；
④如果是智力发育迟钝，患者须提供韦氏智力检查；
⑤如果是癫痫病,要提供近两年的病历史及相关检查和治疗的病情资料；
⑥脑梗塞、脑出血等神经内科病患者，须最近一次病发满半年后才可以申请鉴定，处在恢复期患者要待恢复期满后才能申请鉴定；
⑦冠心病、心肌梗塞等心脏病患者，若进行PIC介入手术的，需在手术后满一年才能申请鉴定；
⑧咨询电话：0771-5550112、5550965
地址：南宁市桂春路南二里人社局8楼814室。
劳动能力鉴定申请表
个人信息栏
姓名： 性别： 年龄：
一寸近期
免冠彩色
照片
证件类型 居民身份证：□ 其他：□
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）： （手机） （固话）
联系地址：
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单位信息栏
单位名称：
单位联系人： 联系电话：
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