文档介绍：事故案例分析
2021/4/25
培训纪律
1、 请将手机设为振动或静音状态
2、 若有急事请到会议室外接打电话
3、 会议过程中请保持安静
2021/4/25
安全哲学
《庄子·则阳》： “安危相易，福祸相生”。意指安与危互相倚伏，福与祸彼此包含。它们之间不是截然分开，而是对立统一，相辅相成；不是一成不变，而是在一定条件下向相反方面转化。
主 要 内 容
现代灾害事故分析的重要性
近几年我国的安全生产形势分析
事故及事故处理的基础知识
典型案例分析
勿忘事故 牢记教训
现代安全生产事故的特点是具有明显的突发性、灾难性和社会性。 在事故的发展、演化和转变的过程中，危险和安全同存于一体中，就象一个天平一样，在某一瞬间总是处于一个相对平衡的状态，这种平衡状态会因为有效的措施，危险会变成可控可靠的状态，这就是安全； 也可能会由于某种触发能量偶合条件的作用使这种平衡破坏，导致事故发生。 安全和危险、事故是在瞬息万变之中存在一体的。
现代灾害事故分析的重要性
研究事故规律，在安全生产预防事故的过程中，经验究竟是什么？ 经验究竟起什么作用呢？ 经验是非常重要的，因为我们许多知识和才能是通过经历锻炼和积累的，有许多才干和技能甚至只有通过实践才能掌握，安全科学与工程技术是一门综合性的实践和科学。
现代灾害事故分析的重要性
有一个油厂，建造了一个3000立方米的油罐，由管线与一座老的3000立方米的油罐连接，新罐位低，老罐位高，中间管线连接有两个隔断阀，车间领导发现新罐的罐盖有点问题，需动火施焊作业，三名作业人员在对罐进行检查并办好动火证后进行施焊作业，整个一上午安全无事。中午三名工人回去吃饭大约45分钟后继续上罐盖施焊，刚一点火，一声爆炸三名工人当场死亡。究竟发生了什么问题呢？两座罐虽然连接管中有两道阀门，但是两道阀门都内漏。上午作业时，由于位高的老罐也是空的，因此，新罐内并无渗漏可燃性物质；但是就在中午三名工人吃饭的时候，老罐的岗位人员并没有休息，正好来了一列车轻质油装了进去，由于位差的作用，轻质油进入了新罐，三名工人下午来施工时没有重新检查油罐，用上午的经验来做下午的判断，结果犯了一个致命的经验错误。
案例：经验不是判断决策的依据
当然这起事故原因是多方面的，例如：施焊作业必须与生产运行装置断开或加盲板，不允许采用阀门隔断；阀门质量内漏问题；作业过程的再检查问题；岗位联系问题等等。 但是有一点是关键性，那就是判断决策的依据到底是什么？这个问题既是一个可以致命的现实问题，又是一个严肃重要的理论问题。 经验不是你判断决策的依据，在安全生产领域判断和决策的唯一依据是判断决策对象所处的状态，不能用上午的状态来做下午的判断，不能用前一分钟的状态来做现在的判断。
案例：经验不是判断决策的依据
坐飞机的时候，原来我们大陆乘客对捆绑安全带不十分洋上空由于气流原因，飞机有几十人受到不同程度的伤害，统计后发现了一规律，这几十人中，既没有日本人，也没有其他欧洲国家和美国人，甚至没有香港人，几乎全部是中国大陆人。 这件事对我国民航管理部门很大的震惊，从此就特别注意对乘客的宣传，尤其飞机在起落空中颠簸时捆绑安全带的重要性。也就是在这一年出现了一个另外的现象。
案例：安全与事故处于瞬息演化转变之中
1994年，这一年世界上空难和截机事件比较集中，其中一次空难发生在我国银川机场。 飞机驶到机场附近的一个湖里边去了，在这次空难中发生一种怪现象，捆绑上安全带的乘客溺死了，没捆绑安全带的乘客漂上来了。江苏有两位乘客是一个单位的，捆安全带的一位被溺死了，另一位没捆安全带的领导活过来了，这位领导看到自己的下属死掉了当然十分伤心，在机场上哭得死去活来，从此以后由于神经问题常年住在医院里。
案例：安全与事故处于瞬息演化转变之中