文档介绍：中国人民解放军总医院病案纸门诊号: 654321 姓名:张三三第 1页住院号: 123456 入院记录刘桂琴,女性, 62岁, 汉族, 已婚, 黑龙江省哈尔滨市籍,现住北京市丰台区 75号 44-3 。 2005-2-1 6 入院。 2005-2-16 采集病史。本人陈述病史。主诉:右手麻木、无力 14 年。现病史:患者于 14 年前出现右手拇指、食指活动不便、无力,持物不稳,未曾治疗。症状逐渐发展,于 3 年前出现右手桡侧三个半手指麻木,且右手大鱼际处出现萎缩。曾到北京医院求治,行颈椎 MRI 检查诊为“颈椎病”并予以 VitB12 治疗疗效欠佳,且症状逐渐发展,麻木以夜间为甚。后到我院行针灸治疗,未效,而到我科求诊,门诊以“右侧腕管综合征”收住我科。发病以来无发热、盗汗,饮食、睡眠好,二便正常。既往史:否认有肝炎、肺结核等传染性疾病史。有“糖尿病”史,在服药中(用药不详),血糖控制好。曾因“结节性甲状腺肿”在我院行甲状腺手术,术后恢复良好。否认高血压病史。否认药物及食物过敏史。无输血史。个人史:出生原藉,在北京生活工作至今,预防接种史不详。已婚,爱人体健,育二女,均健康。月经初潮 16岁/28-30/3-4/53 岁闭经。家族史:家族中无类似病史及遗传性病史。体格检查体温: ° C, 脉膊: 74次/ 分,呼吸: 20次/ 分,血压: ( 135/75mmHg )。发育正常, 营养良好, 神志清楚, 自动体位, 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。五官端正,头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;耳廓无畸形,外耳道无何分泌物,乳突区无压痛;鼻腔通畅,无脓性分泌物,各副鼻窦区无压痛;扁桃体无肿大,咽无充血,伸舌居中。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双乳对称,无及肿物,双侧呼吸运动正常, 语颤正常,双肺叩诊呈清音,肝肺相对浊音界于右锁骨中线第五肋间隙,听诊呼吸音稍粗,无罗音。心前区无隆起,未扪及细震颤,叩诊心界无扩大,心率 74次/ 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显器质性杂音。腹部平坦,下腹部见一长约 10CM 纵行切口痕, 未见畅型及蠕动波,未触及明显包块,无压痛及反跳痛,肝脾无肿大,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。双肾区及输尿管走行区无明显叩击痛。肛门及外生殖器无异常。双下肢无异常,脊柱及双上详见骨科情况。骨科情况:颈无畸形, 颈静脉无怒张,颈项部轻度压痛, 颈部活动尚好,压头试验( - ),右侧臂丛牵拉试验( + )。右腕 Tinel ’s 征不明显,右手桡侧三个半手指皮肤麻木感、酸胀感, Phalen 征阴性;左手桡侧二个手指及大鱼际区酸胀感,无明显麻木感。双手握力及拇指对掌功能尚可,双侧肱二头肌腱、肱中国人民解放军总医院病案纸门诊号: 654321 姓名:张三三第 2页住院号: 123456 三头肌腱及桡骨膜反射存在,双下肢感觉正常,肌力Ⅴ级,膝腱反射、跟腱反射正常存在。双侧巴氏征阴性。化验及特殊检查肌电图:双侧正中神经受损。最后诊断初步诊断双侧正中神经受损原因待查 1、颈椎病 2、双侧腕管综合征牛如考 2005-2-16 中国人民解放军总医院病案纸门诊号: 654321 姓名:张三三第 3页住院号: 123456 2005-2-16 病程记录刘桂琴,女性, 62岁, 汉族, 已婚, 黑龙江省哈尔滨市籍,现住北京市丰台区 75号 44-3 。主因双手麻木、无力 14 年。于 2005-2-16 入院。一、病历特点: 1 、老年女性, 62 岁。 2 、临床主要症状为双手麻木、无力 14 年。 3 、查体:一般状态好,心肺腹无见明显异常。颈无畸形, 颈静脉无怒张,颈项部轻度压痛, 颈部活动尚好,压头试验( - ),右侧臂丛牵拉试验( + )。右手桡侧三个半手指皮肤麻木感、酸胀感;左手桡侧二个手指及大鱼际区酸胀感,无明显麻木感。双手握力及拇指对掌功能尚可, Phalen 征阴性,双腕 Tinel ’s 征不明显,双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射存在,双下肢感觉正常,肌力Ⅴ级,膝腱反射、跟腱反射正常存在。双侧巴氏征阴性。 5 .肌电图示;双侧正中神经受损。: 1 、腕管综合征: 双手麻木、无力 14年。右手桡侧三个半手指皮肤麻木感、酸胀感;左手桡侧二个手指及大鱼际区酸胀感,无明显麻木感。双手握力及拇指对掌功能尚可, Phalen 征阴性,双腕 Tinel ’s 征不明显,双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱及桡骨膜反射存在, 本病不能排除。 2 、颈椎病:颈椎病是在颈椎间盘变性、骨质增生和韧带肥厚等病理改变的基础上,继发颈神经根,颈脊髓,椎动脉,颈交感神经受压而产生的一系列的症状。本病多见于 45 岁以上的人,