文档介绍：病历分析试题编号: 001 病例摘要: 男性, 55 岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐 2 小时患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感, 休息与含***甘油均不能缓解, 伴大汗、恶心, 呕吐 2次, 为胃内容物,二便正常。既往:无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史。吸烟 20 余年,每天 1 包。查体: ℃ P100 次/分 R20 次/分 BP100/60mmHg , 急性痛苦病容, 平卧位, 无皮疹和子绀, 浅表淋巴结未触及, 巩膜不黄, 颈软, 颈静脉无怒张, 心界不大, 心率 100 次/分, 有期前收缩 5-6 次/分, 心尖部有 S4 ,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,双下肢不肿。心电图示: STV1-5 升高, QRSV1-5 呈 Qr 型, T 波倒置和室性早搏。评分要点:(总分 20 分) 一、诊断及诊断依据( 8 分) (一) 诊断( 4 分): 冠心病:急性前壁心肌梗死( 分) 室性期前收缩( 1 分) 心功能Ⅰ级( 分) (二)诊断依据( 4 分): 1. 典型心绞痛,持续 2 小时不能缓解,休息与含***甘油均无效, 有吸烟史(危险因素)( 1 分) 2. 心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩( 2 分) 3. 查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有 S4(1 分) 二、鉴别诊断( 5 分): 1. 夹层动脉瘤( 2 分) 2. 心绞痛( 2 分) 3. 急性心包炎( 1 分) 三、进一步检查( 4 分): 1. 继续心电图检查,观察其动态变化( 1 分) 2. 化验心肌酶谱( 1 分) 3. 凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗( 1 分) 4. 化验血脂、血糖、肾功( 分) 5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、 Holter 、超声心动图检查, 找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗。( 分) 四、治疗原则( 3 分): 1. 绝对卧床休息 3-5 天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅( 1 分) 2. 溶栓治疗:发病 6 小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿司匹林( 1 分) 3. 吸氧, 解除疼痛: 哌替啶或吗啡, 静滴***甘油; 消除心律失常: 利多卡因( 分) 4. 有条件和必要时行介入治疗( 分) 试题编号: 002 病例摘要: 男性, 63 岁,工人,发热,咳嗽 5天患者 5 天前洗澡后受凉, 出现寒战, 发热, 体温高达 40℃, 伴咳嗽、咳痰, 痰量不多, 为白色粘痰, 无胸痛, 无痰中带血, 无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后, 体温仍高,在 38-40 ℃之间波动, 病后纳差,大小便正常,体重无变化。既往:体健,无药物过敏史。个人史及家族史无特殊。查体: ℃ P100 次/分 R20 次/分 BP120/80mmHg ,发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结未触及,头部器官大致正常,咽无充血, 扁桃体不大, 颈静脉无怒张, 气管居中, 胸廓无畸形, 呼吸平稳,左上肺叩诊浊音,语颤增强,可闻及湿性罗音,心界不大,心率 100 次/ 分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及。化验: Hb 130g/L , WBC × 109/L ,中性分叶 79% ,嗜酸 1% ,淋巴 20% ; plt210 × 109/L ,尿常规(-),粪便常规(-)。时间: 10 分钟评分要点:(总分 20 分) 一、诊断及诊断依据( 8 分) (一)诊断:左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)( 4 分) (二)诊断依据( 4 分): 1. 发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰( 1 分) 2. 左上肺叩诊浊音,语颤增强,可闻及湿性罗音( 2 分) 3. 血象 WBC 数增高,伴中性粒细胞比例增高( 1 分) 二、鉴别诊断( 5 分): 1. 其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰氏阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等( 3 分) 2. 急性肺脓肿( 1 分) 3. 肺癌( 1 分) 三、进一步检查( 4 分): 线胸片( 2 分) 2. 痰培养+药敏试验( 2 分) 3.(1 分) 四、治疗原则( 3 分): 1. 抗感染:抗生素( 2 分) 2. 对症治疗( 1 分) 试题编号: 003 病例摘要: 男性, 35 岁,间断上腹痛 10 余年,加重 2 周,呕吐、黑便 6 小时 10 余年前开始无明显诱因间断上腹痛,餐后半小时明显,持续 2-3 小时,可自行缓解。 2 周来加重,纳差,服中药后无效, 6 小时前突觉上腹胀,恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约 700g ,并呕吐咖啡样液 1 次,约 200ml ,此后心悸、头晕、出冷汗,