文档介绍：Revised by Hanlin on 10 January 2021
麻醉医师麻醉权限申请表
麻醉医师资格准入及麻醉权限申请表
年月
姓名姓名
出生年月
最高学历
现有职称或毕业时间
现有职称取
得的时间或执业医师资格取得时间
住院医师规范化培训情况
拟申请麻醉权限
申请理由：
拟申请基本麻醉技能
名称
独立完成
上级医师指导下完成
名称
独立
完成
上级医师指导下完成
全身麻醉
（气管内插管）
是□
否□
是□
否□
蛛网膜下腔阻滞技术
是□
否□
是□
否□
全身麻醉（喉罩）
是□
否□
是□
否□
颈丛阻滞技术
是□
否□
是□
否□
硬膜外腔阻滞技术
是□
否□
是□
否□
臂丛阻滞技术
是□
否□
是□
否□
拟申请特殊麻醉技能
名称
独立完成
上级医师指导下完成
名称
独立完成
上级医师指导下完成
动脉穿刺技术
是□
否□
是□
否□
双腔支气管插管技术
是□
否□
是□
否□
中心静脉穿刺技术
是□
否□
是□
否□
经鼻明视气管内插管技术
是□
否□
是□
否□
椎旁阻滞技术
是□
否□
是□
否□
控制性降压技术
是□
否□
是□
否□
纤维支气管镜插管技术
是□
否□
是□
否□
自体血回收
技术
是□
否□
是□
否□
拟申请麻醉病人的病情分级（ASA）
麻醉病人病情分类
独立完成
在上级医师的指导下完成
麻醉病人病情分类
独立完成
在上级医师的指导下完成
Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人；
是□
否□
是□
否□
Ⅳ级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者；
是□
否□
是□
否□
Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者；
是□
否□
是□
否□
Ⅴ级：无论手术与否，生命均难以维持24小时的濒死病人。
是□
否□
是□
否□
Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动，功用处于早期失代偿阶段的患者；
是□
否□
是□
否□