护理不良事件风险与防范措施.ppt

文档介绍：护理不良事件风险与防范措施
护理不良事件风险与防范措施护理不良事件风险与防范措施何为护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件

通常把医院病人在诊疗过程中发生的一切不安全事件均称为风险
通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。
何为护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件

通常把医院病人在诊疗过程中发生的一切不安全事件均称为风险
凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件
常见护理不良事件的分类
管路滑脱　　　　　压疮　　　　　　　　
跌倒　　　　　　　输液相关事件　　　　　
给药错误 坠床
分娩意外 识别错误
患者自杀 烫伤
其他
病人安全问题已经在世界范围内引起高度重视，病人安全是医疗的基本原则，是质量管理的核心。
分析护理不良事件不仅是对防范护理风险、保障病人安全有益，而且也是“病人安全十大目标”对各级医疗卫生部门的要求。
护理不良事件的发生常会导致病人的生命和健康安全受到危险，也将使医院在人、财、物、声誉、形象方面受到影响。
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察
及轻微处理
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临
床观察及简单处理
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级
别及紧急处理
Ⅴ级：永久性功能丧失
Ⅵ级：死亡
2013年1月-10月不良事件统计
事件
数量
百分比
事件
数量
百分比
针刺伤
10例
16%
压疮
1例
%
执行医嘱错误
18例
30%
未严密观察病情导致病情变化
3例
5%
宣教不到位
2例
3%
输血（血袋破损、不合格存放）
1例
%
液体外渗
7例
12%
患者私自外出
3例
5%
管道脱落（堵管）
4例
6%
皮肤破损
3例
5%
跌倒
8例
13%
总计
60例
针刺伤
2012年全年发生针刺伤15例
今年从1月份至10十月统计上报针刺伤为10例
发生针刺伤病人中有梅毒患者、乙肝小三阳患者、疑似狂犬病患者、不明病人针头刺伤，甚至有艾滋病患者入院隐藏病情的患者
未严格三查八对、正确执行医嘱
口服药剂量发错，而且都是降压药剂量发错，导致病人头晕、血压下降，甚至需要抢救
口服药A病人发给B病人
未及时转抄医嘱导致漏执行医嘱
未配药挂空液体
液体有其他床号、姓名、药名未撕干净、未擦干净
液体未严格控制滴数（使用输液泵控制24小时液体完全未泵入、该使用输液泵未用输液泵导致半小时内泵完）
宣教不到位
带留置针出院未进行宣教，未签知情同意书，导致穿刺处发生硬结
血透完毕病人回家提前松掉按压棉球，导致穿刺点红肿、感染
因此：凡带管（胃管、尿管、深静脉、留置针等）都要告知医生，清楚交待患者注意事项，并签署知情同意书