留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表定稿版.docx

文档介绍：IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表精编WORD版
导尿管相关尿路感染监测登记表
一、基本资料
科室
床号 病人姓名 性别 年龄 岁 住院号
入院日期：
年 月 日 出院日期：
年 月 日
留置尿管日期：
年 月 日 拔管日期： 年? 月 日
入院诊断：
插管类型：乳胶导尿管□ 橡胶导尿管□ 膀胱造瘘导尿□ 抗返流导尿管□ 其他
集尿袋类型：普通集尿袋□ 精密集尿袋□ 主管医生
导尿管更换频率：1次/□周 集尿袋更换频率：1次/□天
尿道口清洁：频次： 次/日
清洁方法：

二、留置尿管原因
1、危重、休克需监测尿量□
2、昏迷□ 3、存在尿失禁□ 4、存在骶尾部褥疮□
5、会阴部有损伤□
6、下腹、盆腔器官手术□
7
、截瘫□ 8、其他：□
三、监测资料
是否发生尿管堵塞：1否 □
2是□ 处理方法：
膀胱冲洗：否□ 是□ 冲洗频次： 次/日膀胱冲洗品种：
抗菌药物使用种类、剂量、天数
四、医院感染资料
医院感染：是□ 否□ 感染日期： 年 月 日
感染依据：1、泌尿系感染症状 2、体征
3、尿常规? 4、尿培养
5、尿液颜色异常浑浊 □
脓性□ 6、其他?□
易感因素：1、糖尿病□　2、昏迷?□ 3、躁动□ 4、免疫抑制剂□ 5、WBC计数<□
6、手术□
7、肿瘤□ □
8、其他（请注明）：
距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间
结果：
病原学检查： 是□ 否□ 送检日期? 年 月 日
标本名称： 病 原 体： 药敏结果：
五、导尿管拔管指征评估
1、是否每日评估留置尿管的必要性：是
□ 否□
2、导尿管拔管指征评估表。
评估内容
评价结论
评估日期