文档介绍：个案护理查房 脑梗死
内科护理组
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病例介绍
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基本资料
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性别：女
年龄：86岁
婚姻：已婚
职业：农民
主诉：突发头晕、头痛伴右侧肢体无力3日
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现病史
2015年12月24日
无明显诱因下突然出现头晕、头痛、恶心，右侧肢体无力
当地医院进行“活血化瘀”治疗2天，效果不明显，头晕、头痛、右侧肢体无力加重
26日在子女陪同下轮椅推入病房
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既往史
高血压病史20余年，最高180/120mmHg，长期服用吲达帕***，服药不规则，近期血压未监测
曾两次因脑梗死入住我院
否认糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核病史，否认大输血、手术史。
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四史
过敏史：无
家族史：否认有家族遗传病史
生育史：二子五女
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五方面
饮食：低盐低脂饮食
睡眠：睡眠可，每天约6小时
二便：正常
自理能力：41分
健康意识：差，吸烟史40余年
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心理社会
心理状态： 焦虑
精神状态： 差
社交能力： 希望与别人多交流
对疾病的认识：担心疾病预后
经济状况： 无医保
家庭关系： 和睦
文化程度：文盲
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身体评估--一般状态
T：℃
P：62次/分
BP：159/65mmHg
R：20次/分
W：卧床
身高：148cm
意识状态：神志清醒，精神差，查体合作，对答切题。
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身体评估
2、皮肤与粘膜：
患者全身黏膜无黄染，皮肤无瘀点瘀斑，无破损，水肿。
3、头部检查
头颅外观大小正常；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，无压痛，结膜无充血，黄染；口角向左侧歪斜，伸舌轻度左偏。
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