文档介绍：LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
护理记录单书写规范
护理记录书写规范
护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。
(一)适用范围
护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。ICU患者填写“ICU护理记录单”。产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。新生儿使用《新生儿护理记录单》。
(二)基本原则
客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。记录时间应当具体到分钟。
(三)记录时限与频率要求
（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。
、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。
，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、***分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。
,并记录在护理记录单上。
QD: 06:00
BID： 06:00 14:00
TID： 06:00 10:00 14:00
QID: 06:00 10:00 14:00 20：00
Q4H: 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00
Q6H: 06:00 12:00 18:00 00:00
Q8H: 06:00 14:00 22:00
Q12H: 06:00 18:00
QN: 22:00
(四)记录内容与要求
1．眉栏部分
眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。转科/转床的填写格式：在眉栏原科室后面加箭号“→”并写上转至的科室/床。例如，患者从消化内科转入普通外科，表示为科室：消化内科→普通外科，床号：15→30。
：日期跨年度第1日需填写年-月-日（如：2016－01－01）。每页护理记录单的第1行及不同日期时需填写月-日（如03-26），其余只需填写时间。
：采用24小时制，记录时间具体到分钟，如：00:01；09:10；13:45。
：根据患者实际意识状态选择填写：；；；；；；。