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家庭经济困难学生认定申请表
学校：
院系：
专业：
年级：
班级：
基
姓 名
性 别
出生年月
籍
贯
本
情
身份证
扶贫办等部门核
况
号
码
发相关证件号码
家庭
详细通讯地址
通讯
信息
邮政编码
家长手机号码
姓名
与学生
工作（学习）单位
职业
年收入
年龄
健康状况
家
关系
（元）
庭
成
员
情
况
影响
家庭人均年收入
元。
家庭
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。
经济
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。
状况
有关
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
。
信息
其他情况：
。
建档立卡贫困家庭学生：□；最低生活保障家庭学生：□；
特殊
特困供养学生：□；孤儿：□；烈士子女：□；
群体
类型
家庭经济困难残疾学生：□；残疾人子女：□
高校：□助学金
□国家励志奖学金
申请
中职：□助学金
□免学费
资助
高中：□助学金
□免学费
项目
义教：□寄宿生生活补助
□非寄宿生生活补助
学前：□入园资助金