文档介绍：医疗质量管理重点制度培训
医务科
2016年4月
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一、非计划再次手术管理
二、住院时间超过30天病人管理
三、缩短平均住院日管理
四、病人随访管理
目录
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创甲标准要求：
一、非计划再次手术
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非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行非计划再次手术。
原因分为：
1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；
2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症需要进行再次手术。
定义：
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非计划再次手术是院科两级质控重点。医务科负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。手术室负责非计划再次手术登记管理工作。各手术科室负责各自的非计划再次手术上报、质控评估干预工作。
非计划再次手术管理制度
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1、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，非计划再次手术前应做好患者病情、手术指证及手术分级的全面评估，保证各手术科室实行非计划再次手术由高级职称医师主刀。
2、非计划再次手术由手术科室主任或副主任组织全科讨论，必要时请医务科组织专家进行全院会诊，讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置方案、记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
非计划再次手术管理制度（92P）
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2、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
3、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术数前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处理预案等），由科室主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或院值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。
非计划再次手术管理制度
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4、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施。并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。实施非计划再次手术的科室在术后五个工作日内，必须非计划再次手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在《非计划再次手术上报表》上，一周内上交医务科备案。
非计划再次手术管理制度
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5、科室设置非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。
6、医务科每半年一次对全院出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总、反馈，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标。
非计划再次手术管理制度
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1、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应处罚。对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批评，相关责任人罚款处分。
责任与处罚
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