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胆总管结石的护理查房
胆总管结石护理查房
查房人姓名：
参加人员：
病人姓名：潘化山性别：男年龄：66岁床号：19床
入院诊断：胆道梗阻、胆总管结石
简要病史：
主诉:上腹部疼痛一天。:患者于1天前在无明显诱因下出现腹部疼痛不适，疼痛呈隐痛发作，以上腹部较重，伴恶心无呕吐，进食油腻食物后加重，在当地治疗（具体药物不详）未见明显好转，五小时前腹痛加重，呈持续性，不伴皮肤、巩膜黄染，同时伴有发热，为求进一步治疗，今日就诊我院，予腹部ct检查示：胆道梗阻，胆总管结石。拟于“急性胆管炎，胆道梗阻，胆总管结石”收住入院，病程中患者饮食、睡眠欠佳，二便可，无明显消瘦。二月前因“弥漫性腹膜炎，急性胆囊炎”在蚌医附院手术治疗，术后恢复可。
入院查体：
T：℃P:98次/分R:20次/分BP:178/97mmHg
一般情况可，神清，精神可，巩膜轻度黄染，各浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻问干湿罗音，心律齐，心前区未闻及杂音，右上腹部可见陈旧性手术疤痕。腹平软，上腹可及压痛、反跳痛，无肌紧张。肠鸣音正常，移动性浊音（-）。
辅助检查：
心电图：窦性心律。
腹部平片：①：考虑胆总管下段结石伴胆道低位梗阻征象;
②：胆囊术后切除
四、鉴别诊断：
:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重,腹部X片可见膈下游离气体。
：典型的患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有恶心、呕吐，有时有肉眼血尿。
、十二指肠溃疡:反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退；胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2~1小时开始疼痛，十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3~4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有返酸。
五、诊疗计划：
1、完善各项术前检查如心电图，血常规，出凝血时间等，
2、予抗感染、对症治疗，必要时急诊行胆总管探查术。
六、治疗过程
2015-07-16患者今日下午在全身麻醉下行胆总管探查术，取右侧肋缘下斜切口，长约20厘米。手术顺利，术中出血200ml，麻醉满意，术中患者血压不稳，老年患者，自主呼吸未恢复，告知患者家人术中生命体征不稳，家人同意转icu继续治疗。于2015-07-17
10:10有ICU转入我科，抗感染，保肝护胃，制酸，保护重要脏器，补液等对症支持治疗。密切观察患者生命体征及引流量变化。2015-7-1910：00拔除胃管，鼓励患者下床活动，以利肠功能恢复，继观患者病情变化。2015-7-2010:00给予清洁换药，拔除腹腔引流管，余治疗方案同前，继续抗炎补液对症支持治疗。
七、护理诊断及护理措施
1、焦虑、恐惧：与担心手术及预后有关
1）提供安静舒适的治疗环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠
2）向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其积极配合。
3）做好术前防视，根据病情给予详细的解释，说明手术的重要性、必要性及术中需要患者配合的事项，让病人做到心中有底。
评价：病人焦虑有所缓解，表现为情绪