文档介绍：东风乡 2011 年高血压患者健康管理服务实施方案为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》(卫妇社发[2009]70 号)、卫生部制定的《国家基本公共卫生服务规范( 2009 版)》和郸城县卫生局的有关要求,结合我乡实际情况,今年在全乡辖区内 35 岁以上人群中进行高血压患者筛查, 开展高血压患者健康管理服务, 为了本次工作能顺利完成, 规范服务行为, 确保工作质量, 特制订本方案。一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容(一)高血压筛查首先, 在全乡辖区内 35 岁以上人群中进行高血压患者筛查,对工作中发现的高血压高危人群进行逐一登记,有针对性的健康教育。 1. 对辖区内 35 岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。 2. 对第一次发现收缩压≥ 140mmHg 和(或) 舒张压≥ 90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查, 非同日 3 次血压高于正常, 可初步诊断为高血压。如有必要, 建议转诊到上级医院确诊, 2 周内随访转诊结果, 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。 3. 建议高危人群每半年至少测量 1 次血压, 并接受医务人员的生活方式指导。(二) 对原发性高血压患者, 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年要提供至少 4 次面对面的随访。 1. 测量血压并评估是否存在危急症状,如出现收缩压≥ 180mmH g 和(或) 舒张压≥ 110mmHg ; 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者, 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。 2. 若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。 3. 测量体重、心率,计算体质指数( BMI )。 4. 询问患者症状和生活方式, 包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5. 了解患者服药情况。 6. 根据患者血压控制情况和症状体征, 对患者进行评估和分类干预。(1 )对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。(2 )对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥ 140 和(或) 舒张压≥ 90mmHg , 或药物不良反应的患者, 结合其服药依从性, 必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物, 2 周时随访。(3 )对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者, 建议其转诊到上级医院, 2 周内主动随访转诊情况。 7. 对所有的患者进行有针对性的健康教育, 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。(三) 高血压患者每年应至少进行 1 次较全面健康检查, 可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规( 或尿微量白蛋白)、大便潜血、血脂、眼底、心电