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锦州石化公司车辆伤害事故
2011年11月14日5时29分，锦州石化公司营销调运部在公司西山调车场进行调车作业时，发生一起铁路罐车相撞事故。事故造成1人死亡、1人轻伤。
一、事故单位简介
锦州石化公司营销调运部是公司直属单位，负责公司产品销售及厂内机车调度管理业务。下设5科1室2队，共有西山、厂内、二热电三个调车作业场。
西山调车场共有5个调车班，每班配有正、副司机各1名，调车员1名，连结员3名，实行五班三运转工作制。负责锦州石化公司成品油（汽、柴油、航煤、溶剂油和液化气）等产品运输任务，运输能力258万t/a。
二、事故经过
2011年11月14日零点班，锦州石化公司营销调运部下属的机车队机车一班在公司西山调车场进行调车作业，准备0#柴油装车前罐车进入装车栈桥前车辆调车任务。按照《调车作业通知单》任务安排，作业组刘某（调车员）、路某（连结员）、董某（连结员）、赵某（连结员），需将驻留在5号线22节罐车中的1～14节罐车调出，并将其中的4～14节罐车溜放至3号线。
5时25分左右，董某将驻留在5号线的22节罐车中14、15节罐车连接处提钩，将第22节罐车进行手闸制动，同时采取风缸风制动防溜措施，然后将其余15～21节罐车排风。连结员董某在对剩余8节罐车操作完毕后，随调出的14节罐车离开5号线。此时，调车员刘某位于第14节罐车后闸台左侧，连结员董某位于第13节罐车后闸台右侧，连结员路某位于第12节罐车前闸台左侧。
机车牵引14辆罐车驶出5号线后，按调车指令连结员赵某将14节罐车中3、4节罐车连接处提钩，11辆罐车溜放向3号线，当该组罐车行至5号线与3号线铁路叉口时，与5号线应驻留但却自溜的8辆罐车相撞（‰，‰）。
事故造成5号线自溜的8节罐车中的1节（原22节车中的第15节）罐车脱轨、溜入3号线的11节罐车中的2节罐车（原22节车中的第13、14节）脱轨侧翻。3号线侧翻的第2节（原22节车中的第13节）罐车将调车员刘某压在车下，造成刘某死亡。
三、事故原因

3号线溜放的11节罐车与5号线自溜的8节罐车在5号线和3号线铁路叉口处发生碰撞，造成3号线上2节罐车侧翻，将刘某压在车下导致死亡。

（1）违反操作规程，规章制度执行不到位。
事故后现场勘察发现，应在5号线驻留的8节罐车只有第22节罐车进行了手闸制动操作，连结员董某未按规定至少将5号线驻留的8节罐车中的3节进行手闸防溜制动。违反了锦州石化公司《调车工作细则》中第（十四）条款中“10辆及以下车辆驻留时，应对3辆车辆实行手闸防溜制动”和“禁止使用车辆风缸风制动防溜”的规程要求。
（2）现场了望不够，没有及时发现自溜车辆。
在溜车作业时，位于第1节罐车位置的调车员刘某，没有选择易于了望的位置认真了望，未及时发现5号线8节罐车自溜，失去了采取紧急避险措施的机会。违反了锦州石化公司《调车工作细则》中第（二十九）条19款“作业时，要随时注意行车的相关设备和建筑物有无异状……，防止发生行车事故和其他事故”、21款“调车员指挥作业时，要选择易于了望的位置”的规程要求，没有对作