文档介绍：方剂学 27讲大柴胡汤(二) 、蒿芩清胆汤。第二节:调和肝脾、四逆散方剂学 27讲大柴胡汤主治少阳阳明合病。( 少阳初入阳明) 少阳证+ 阳明腑实轻证治法和解少阳,内泻热结组成小柴胡汤和小承气汤加减刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析。这里这个表基本是个归纳,少阳阳明合病, 具体来讲, 大柴胡汤证的一种归纳。有的属于往来寒热, 胸胁胀满, 呕不止, 持续心烦, 这个是少阳证结合了有里热实证以后, 里热加重,实邪明显,有产生在少阳证基础上的变化,心下满痛,便秘是胃肠方面, 热实互结的表现。苔黄, 脉弦数, 基本上是中偏重于里热。大柴胡汤─处方分析小柴胡汤去人参、甘草小承气汤去厚朴柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣大黄、枳实+ 芍药这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程。小柴胡汤本来就是和解少阳的, 但是有热结互实结在胃肠, 人参、甘草不宜使用,所以去掉了。小承气汤是治热实互结轻证,在这里不用厚朴。里热在这里用枳实、大黄相配。这个轻下的基础上, 泻下更加缓和一些, 尤其又加了芍药, 加芍药可以缓急止腹痛。因为芍药和枳实相配, 是仲景用来治疗调和气血止腹痛的。后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。这样调整以后,这方既有柴胡、黄芩,能够和解少阳, 同时呢, 半夏、生姜又能和胃降逆, 呕不止, 全方偏凉, 治疗里热为主的。既是少阳阳明合病同治, 又考虑到胆胃不和基础上, 胃肠有腑实。这是一个复方了。大柴胡汤─方义分析君柴胡、黄芩和解少阳臣大黄、枳实内泻热结佐生姜和胃降逆半夏芍药益阴缓急止痛使大枣(+姜) 调和脾胃,调和气血从具体方义分析来讲, 大黄、枳实是做为内泻热结的基本结构, 这个结构还是体现一种轻下, 柴胡、黄芩是和解少阳基本结构, 生姜半夏是和胃降逆的一种基本结构,芍药有益阴缓急,热邪要伤阴,伤津, 而且热实互结本身, 这个证就有腹痛, 所以可以益阴缓急止痛。姜枣配合, 调和脾胃, 调和气血。实际上这个方也反映了很多后世常用的基本结构, 所以我们说经方里, 仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构。不仅仅是很多好的基础方, 常用方, 配伍结构上做了很大的贡献。大柴胡汤─临床运用 1. 证治要点: 往来寒热, 胸胁苦满或心下满痛, 呕吐, 便秘, 苔黄, 脉弦数有力。在临床运用上, 证治要点, 那是在少阳阳明合病, 各提取出一部份代表性的。当然这个和我们现在临床实际使用, 它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多, 包括像胆道疾患, 用得比较多, 急腹证用得比较多,都是偏重于里热,热实为主,运用当中有寒热往来可以,没有寒热往来的很多也在使用。等下这个方一些特点, 运用的时候还要讨论的。 2. 常用于治疗胆道疾患胆道疾患的常见病理特征。胆热( 上炎,犯胃) 肝胆气郁胆阻胆道疾患的一个特点,特别是胆道多热证,容易化热,容易上炎,容易犯胃,但是肝胆疾患,气郁( 气机阻滞) 是常见的。同胆道疾患,胆阻, 包括结石一类的, 胆汁郁滞不畅, 特别是湿热熏蒸, 泛滥, 黄胆这类,都和胆阻、胆道不利有关。(2) 常用治法? 清利胆热? 疏肝理气? 利胆归纳为:清、疏、通、利四字。从病理特点, 这几方面多见, 所以经常用清利胆热、疏肝理气、利胆方面,以至胆道疾患,要“清、疏、通、利”这类基本治法。大柴胡汤在清、疏、通这些方面是常用的。所以用于胆道疾患用得较多。临床应用( 3) 临床分型胆热型热盛板蓝根、银窍湿热茵陈、栀子气滞型木香、厚朴等成金铃子散胆阻型结石金钱草、鸡内金若痛甚,重用芍药,加玄胡索、郁金这些不是重点, 是一些提供参考。临床一些类似胆道疾患, 分型用大柴胡汤治的状况。大柴胡汤在胆道疾患方面,我觉得疗效很确实的。因为它里面的大黄这些, 能够“六腑以通为用”,降, 同时它能够利胆退黄,也是很擅长的。治疗黄疸常用。柴胡也有疏肝利胆的作用, 黄芩清泄胆热, 加上像胆道疾患, 特别胆阻不通, 疼痛是比较剧烈的, 发生胆绞痛这一类。芍药在这个方里,经常起到不可忽视的作用。在缓急止痛上,用到一定量,它可以起很好的作用。这方面报导很多, 我们临床用的病例也很多。有些量就不同, 都不一样。有的时候疗效很快,如果用好了,不亚于西医药的疗效。我们代研究生实习, 当时正好是现在教研室的主任贾老师, 一起在看, 有一例胆囊炎急性发作, 那痛得非常厉害, 一来, 西医说这个要住院, 很厉害, 病人不愿意, 是个干部, 担架抬来, 痛得叫, 当时就开大柴胡汤,当时跟他说,能不能住院观察更好,他住院,他怕作手术,怕用其它治疗, 他想吃中药。他不愿意在医院。当时下午四点钟, 你到晚上十二点还在痛,赶快到医院来,拿药( 大柴胡汤)回去吃了,第二天早上, 我们刚上班在医院里, 他就来了, 一见面,“老师, 我还吃药吗? ”因为他在担架上,头上包了个毛巾,我这眼睛都比较