文档介绍：直肠恶性肿瘤个案护理一、简要病史患者单阿大,男性,因“大便数次增多伴黏液血便 5天”来院就诊。患者 5 天前无明显诱因下大便数次增多, 大便日解 2—3次, 黄色成形, 伴有黏液血便, 鲜红色, 里急后重明显, 有肛门下坠感, 无腹胀、腹痛, 无呕吐、恶心、,9月 13 日来院门诊就诊, 门诊拟“直肠肿瘤”收住入院。普通肠镜:直肠癌。病理:直肠粘膜中分化腺癌伴坏死。下腹 CT :左肾小囊肿。完善各检查后于 2013-09-2 0 在全麻下行“腹腔镜中转开腹直肠癌根治( Hartman) ”术后带回止痛泵,胃肠减压管,腹腔引流管,导尿管各一。术后予一级护理、胃肠减压、禁食、心电监护、吸氧等。遵医嘱予巴曲亭止血,拉氧头孢抗炎,积极补液抗容,对症治疗。二、体格检查患者神志清, 精神好, 皮肤巩膜无黄染, 双锁骨上、双颈部、双腹股沟淋巴结未及肿大, 气管居中, 双肺呼吸音清, 未闻及干性湿啰音, 心律齐, 未闻及明显病理性杂音, 腹平软, 无压痛, 无反跳痛, Murphy 征(—), 肝脾肋下未及, 双下肢无水肿。肛检: 距肛 4cm 可及 3x4cm2 大小肿块,质硬,退指指套染色。三、 A 、辅助检查 2013-09-13 心电图:窦性心律、 T 波轻度改变普通肠镜:直肠癌彩超心脏、心包:主动脉硬化、主动脉瓣退行性变 2013-09-16 病理:直肠粘膜中分化腺癌伴坏死下腹 CT :左肾小囊肿 2013-09-17 盆腔 CT :直肠壁增厚,考虑直肠癌 B 、实验室检查 2013-09-13 肿瘤标志物: CEA ,CA724 生化: GGT 93u/l , 血常规+RH+ABO : WBC ^9/L , BGA型, RH 阳性( +) 2013-09-17 血常规+ 超敏 CRP:WBC ^9/l ,GR % 2013-09-20 血气+ 电解质: PH ,PO2 ,PCO2 ,HCO3 ,SB ,ABEc- ,sBEc- 2013-09-21 血气+ 电解质: ,PO2 ,PCO2 ,HCO3 ,SB ,ABEc- ,sBEc- 血常规: WBC : ^9/l ,GR % ,HGB 118g/l 生化: ALB 四、 Marjory Gordon 健康型态评估 1、健康感知—健康管理型态患者积极配合治疗和护理,无吸烟,饮酒。 2、营养代谢型态皮肤弹性差,术前总蛋白和白蛋白正常,术后偏低。术后禁食,逐步由流质过渡到半流质 3、排泄型态术前正常,术后留置导尿。 4、活动—运动型态四肢肌力正常,现不能自理,可床上活动,无呼吸困难。 5、睡眠—休息型态每天睡眠时间为 8 小时,无需借助药物或其他辅助治疗 6、认知—感知型态患者神志清,思维清晰,能理解健康宣教内容。 7、自我感知—自我概念型态患者入院时对自身疾病缺乏充分的认识, 现对治疗有较清晰的认识。自我感觉