文档介绍：1、先天性唇裂住院号: 379406 入院记录: 主诉:自幼上唇右侧裂开 5 月余。现病史:患者自出生时即被发现上唇右侧有一裂隙,不影响母乳喂养,无呛咳,为求彻底诊治,特来我院就诊,门诊以" 右侧先天性唇裂" 收入院。患儿母乳喂养,无外耳道流脓, 未发现听力异常, 无进乳时呛咳。近来无发热、咳嗽、流涕等症状。饮食、睡眠良好, 大小便正常。既往史:1 月前患感冒引起肺炎, 现已治愈; 无肝炎、结核、非典等传染病史及密切接触史;无外伤及手术史;无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。个人史: 生长于原籍,生活规律,第一胎,第一产,剖宫产,其母怀孕期间早期无患病服药史。月经婚育史: 家族史: 家族中无类似病人,否认家族性及遗传性疾病史。体格检查 T ℃P 76 次/分R 20 次/分 BP / mmHg 幼儿女性,一般情况可,发育正常,营养良好,体型中等,表情自然,面色红润,神志清醒,查体欠合作。全身皮肤及粘膜色泽正常,无水肿、脱水、皮疹、丘斑疹、出血点、黄染, 无粘膜溃疡、皮下结节、瘘管、蜘蛛痣、色素沉着。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛, 未扪及肿物, 毛发色黑、分布均匀, 无异常隆起和凹陷。眉毛无脱落、无倒睫, 无眼睑水肿及下垂。眼球活动良好, 无结膜充血、水肿, 无巩膜黄染, 角膜反射存在, 双侧瞳孔等大等圆对称, 对光反射良好。耳廓无畸形及缺损, 外耳道通畅, 无异常分泌物, 乳突无压痛, 双耳听力正常。鼻部无畸形及缺损, 无鼻中隔偏曲, 无异常分泌物, 鼻腔通气顺畅,副鼻窦区无压痛、嗅觉未见异常。颌面部检查见专科检查。颈部对称,无抵抗、强直、压痛,颈动脉无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。双侧胸部对称, 无畸形、无局部隆起、凹陷与压痛, 呼吸动度未见异常。胸壁无水肿、皮下气肿及肿块, 静脉无怒张及回流异常。肺呼吸动度良好, 呼吸 20 次/分, 未及捻发音及皮下气肿, 叩诊清音、肺界正常。听诊无干湿啰音、胸膜摩擦音及哮鸣音。心前区无异常搏动及隆起、心尖搏动在左侧锁骨中线第五肋间, 无弥散性搏动, 触诊无心包摩擦音, 叩诊心浊音界正常, 心率 76 次/分, 心律规整, 未闻及异常心音。脉律规整, 脉率 76 次/分, 周围血管无毛细血管搏动征、无股动脉枪击音。腹部平坦、对称, 无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波, 触诊柔软、无压痛及反跳痛,未触及肝、肾、脾及腹部包块。脊柱、四肢无畸形及叩、压痛,动度良好, 双下肢无水肿及静脉曲张。神经系统检查:痛、温、触觉, 关节位置觉正常。肌肉无萎缩, 无瘫痪。腹壁反射, 跖反射正常。二、三头肌反射, 桡骨膜反射及跟腱反射正常存在。 Hoffmann 氏征、 Babinski 氏征及脑膜刺激征阴性。口外科情况:口腔颌面部不对称,双侧鼻孔大小基本对称,鼻小柱居中,右侧上唇自唇红部向上有一 1cm 长全层裂隙,裂隙最宽处约 ,未发现口鼻瘘,腭部未见异常,扁桃体无肿大。张口度 ,开口型无异常。舌活动自如。三对大唾液腺未见异常。辅助检查初步诊断: 右侧先天性唇裂Ⅱ° 首程: 病例特点: 1. 自幼唇部裂开 5 月余,患儿 1 月前患感冒引起肺炎,现已治愈;无肝炎、结核、非典等传染病史及密切接触史;无外伤及手术史;无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。 2