文档介绍：【案例】 1998 年1月6日,陕西兴化集团有限责任公司发生特别重大爆炸事故,死亡 22 人、重伤 6人、轻伤 52人,直接经济损失约 7000 万元。陕西兴化集团有限责任公司是以重油为原料制合成氨、硝铵的中型化肥厂。?期工程生产硝铵 11万吨/年,于 1970 年建成投产; Ⅱ期工程生产硝铵 11万吨/ 年,于 1982 年底建成投产。该厂硝铵的原料是气氨和稀硝酸,其工艺流程:常压中和,一段蒸发、造粒。?、П期生产工艺相同。【事故经过】: 1月6日, Ⅱ期硝铵三班,自 16:50接班至 21:00,整个工艺平稳,生产正常。2l:00以后,I、П期硝铵中和岗位均发生气氨压力和流量波动,П期波动较大。班长商青于 2l:30左右用电话通知在家的车间代生产主任周德虎:岗位气氨波动,原因查不清。大约在同一时间也报告了值班调度张维钧。张维钧接岗位电话后,即将П期硝铵气氨波动情况电话通知正在厂中心控制室进行正常工艺巡检的值班调度长杨建*** 。此时,也在厂中心控制室的见习调度石磊,听说П期硝铵不正常后,先期到了生产现场。班长商青让石磊(该同志刚从中心化验室调度不久)去厂中心化验室催化验员做中和液化验。约21:40厂中心化验室分析工徐宁根据石磊的要求,追加中和液取样一次。根据徐宁的证言,她接班后,按规定在 19:00刚已对中和浓度做过一次化验,一切正常。这一次化验约在 22:20 报出化验结果:样品呈碱性,含游离氨 ,中和浓度 63%。约在 22:00 之前已到达生产现场的调度长杨建*** 在听完岗位汇报(造粒已停车,中和气氨波动)之后安排班长商青排集油罐油,排气氨管线上的导淋,让已在现场的仪表工排仪表导淋。仪表工告诉已检查过无问题。杨让商青停中和再检查工艺,同时将气氨带液、中和停车电话通知生产调度张维钧,让张通知合成和硝酸检查工艺, 约22:30回到总调度室。在接到杨的电话之后,又先后问合成班长杨新华和硝酸班长李友明,工艺是否异常,得到的回答都是正常。在接到杨建*** 停中和电话之前,约 22:00左右,张维钧曾先后接到П期硝铵造粒岗位工造粒已停车的电话和П期硝铵包装库管员请示出现不合格往哪放的电话,张即通知煤锅炉岗位注意调节蒸汽压力,并答复库管员:不合格品另放。大约在 2l:50左右,硝铵车间代生产主任周德虎第二次接班长商青电话,通知他,问题仍未解决,周即骑自行车到生产现场。约在 22:00左右,周进П期硝铵车间一楼发现溶液槽曾冒过槽,溶液槽外壁留有硝铵痕迹,仍残留在地面上的溶液呈土黄色,空气弥漫大量蒸汽,并闻到油味。周上到二楼听了班长商青和仪表工介绍之后,看到中和已处在似停非停状态,让班长商青和工人杨辉去打开集油罐手孔检查。经检查集油罐内没有东西,打开集油罐入口阀(即氨蒸发器排污阀)也无东西流出。在得知调度长已安排中和也停车后,就安排一楼的岗位工用水管和水壶冲洗溶液槽冒出的溶液,约 22:30离开车间,去厂调度室,认为生产已停,得慢慢恢复就返回家。杨建*** 在总调度室与周见面后,因造气岗位报告有问题就让张维钧与石磊坐台值班,自己去造气处理问题。大约 22:40左右, 张维钧曾打电话问П期中和岗位是否可以开车?接电话的人回答,开不成。在杨建*** 和周德虎在岗位处理问题时,同时在车间的还有当天车间值班人王宏朝。据王后来介绍,车间值班人员的主