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给药错误持续质量改进
皮肤科持续质量改进记录表
2016年度住院病人给药错误改善措施单编号：
监测项目：住院病人护士给药错误发生率　　　　　
：住院病人给药错误发生率≦1%
：（1）-%
：
（1）输液、注射错误（2）错发口服药（3）漏发口服药（4）延发口服药
：
主观原因：1、查对制度落实不到位
①没执行三查八对制度。
②核对程序过于简单，小于3种识别方法。
③护理人员发药时未执行服药到口制度。
2、护理人员缺乏用药相关知识。
3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨认。
4、护理人员不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。
客观原因：（1）护理人员配备不足、工作繁忙。
（2）对护理人员给药风险管理培训不足。
：√□展开PDCA调查与改进□偶发性异常不需调查
计划（Plan）
住院病人给药错误发生率≤1%
时间：
—
实施(Do)
：对护理人员进行给药风险管理知识的培训（—）
，制定用药流程。(--)
，增用腕带识别。(—)
4．规范护理书写，剂量书写。（—）
，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。
6．做好病人用药知识的相关宣教。
总结、再优化（Action）
住院病人给药正确率提高。
定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3．实施用药流程和规范。
检查（Check）
-
%
一、改进前调查结果
二、３-６月病人住院病人给药错误发生率统计如下
时间
输液、注射
错误
错发口服药
漏发口服药
延发口服药
给药错误总例数
给药错误
发生率
３月—６月
2
8
4
7
21
%
注：给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即（21÷905）×100%
三、解析（鱼骨图）
住院病人给药错误原因分析
住院病人给药错误
制　度
方　法
人员
无给药流程
核对程序简单单
给药风险培训不足
安全意识淡薄
护理人员配备不足
对病人及家属用药知识宣教不足
其它
查对制度未落实
护理人员书写不规范
护理人员缺乏用药相关知识
发药速度过快
四