登革热(登革出血热)个案调查表.doc

文档介绍：登革热(登革出血热)个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口地区(市) 县(区)乡(农场、镇、街道) 1. 一般情况 病人姓名 性别(1)男(2)女 年龄(岁) 职业(1 )农民(2 )民工(3 )渔民(4 )工人(5 )学生(6 )干部职员( 7 )医务人员(8) 家务及待业(9 )不详 父母姓名单位住址单位住址 发病时间年月日 发病地点 初诊日期年月日 初诊单位 住院日期年月日 出院日期年月日 住院单位 诊断 痊愈(1)是(2)否 死亡日期年月日 病程天 2. 临床表现 发热、头痛、颜面潮红(1)是(2)否 疼痛(1 )眼眶痛(2 )肌痛(3 )关节痛 出血症状(1 )鼻出血(2 )呕血(3 )血尿 皮疹、出血点(1)有(2)无 精神状况(1 )烦躁(2 )昏迷(3 )休克 体征(1 )肝、脾大(2 )淋巴结大 3. 实验室检查 血小板减少(低于 1 00×10/L)(1)是(2)否 白细胞减少(1)是(2)否 淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多(1)是(2)否 血细胞比容增加 20 %以上(1)是(2)否 血清特异性抗体 IgG 阳性或 4 倍增长(1)是(2)否 血清特异性抗体 IgM 阳性(1)是(2)否 从急性期病人血清、血浆、血细胞或尸解脏器中分离到病毒或抗原(1)是(2)否 4. 既往史 是否患过登革热或乙型脑炎(1)是(2)否 预防接种史 乙脑疫苗注射时间年月日 乙脑疫苗注射次数次 过去健康状况(1)优(2)良(3)差 5. 流行病学调查 患者发病前两周是否外出(1)是(2)否 去过或来自疫区(1)是(2)否 病家及院内人 家庭中或院内有无其他人患登革热(或不明原因发热) (1)有(2)无 发病处院内或周围环境有无小积水或瓦盆、桶、缸等其他积水处( 1 )有( 2)无口 防蚊设施:蚊帐、竹帘、蚊香、纱门、其他(1)有(2)无口 其他调查调查者单位调查者审查者调查时间年月日