文档介绍：兰大一院—— 护理文件管理制度
文件名称
护理文件管理制度
编写部门/人
护理部
编写日期
2011年4月
审核人
张彩云
批准人
刘晓菊
修订次数
1
修订日期
2013年6月
修改
□大部分内容更改/增加 □句/段更改
■少部分内容更改/增加 □新文件
目录
一、护理文件管理制度-------------------------------------------------2
二、护理文书书写制度------------------------------------------------3
三、护理文件建立与修订制度------------------------------------------7
四、护理人员技术档案管理制度----------------------------------------8
一、护理文件管理制度
、准确、真实。
，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。
，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。
，出院或死亡病历按规定顺序排列。
、医嘱单（长嘱、临时）、护理记录单、手术护理记录单与医疗文书同时归档由病案室统一保存。
，做好质控记录。
二、护理文书书写制度

⑴护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
⑵护理文书在计算机上直接书写，使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点和页数正确。
⑶护理文书应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护士注明日期并签全名，实****试用期护理人员书写记录，必须由合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。
⑷因抢救患者，未能及时书写护理记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
⑸护士长定期审查、修改护士书写护理文书，修改时必须保持原记录清楚、可辨，注明修改时间并签名。

⑴体温单眉栏中的患者姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号及日期栏中的住院日期和住院天数由计算机自动获取。
⑵体温单眉栏上诊断的录入应在患者入院分配床位后，录入生命体征的同时在体温单数据页面上录入。
⑶患者入院、出院、手术、分娩、转科、死亡应在体温单40℃～42℃之间的格内竖式注明，注明方式应在体温单数据页面上的相应格内打勾即可。手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在在体温单数据页面上的相应格内打勾，体温单上即显示“手术”，二次术后第一日为“1/2”手术后日数填写直至14天为止。转科由转入科室填写。
　　⑷体温、脉搏、呼吸图的绘制：
体温曲线的绘制：将所测体温填于计算机的体温单数据页面上。体温单上口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物