中学生健康体检表.docx

文档介绍：Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】
中学生健康体检表
中 学 生 体 格 检 查 表
学校： 年级 班级 姓名 性别 民族
学号： 出生日期： 年 月 日 入学日期： 年 月 日
学年 项 日
目 期
第一学年
第二学年
第三学年
既往病史
肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其他□
身 高 (cm)
体 重 (kg)
肺活量（ml）
血 压 (mmHg)
脉 搏 (次/分)
视
力
项 目
左
右
左
右
左
右
上
学
期
裸眼视力
近 视 力
下
学
期
裸眼视力
近 视 力
听 力
左
右
沙 眼
色 觉
嗅 觉
口 腔
心 脏
肺
肝 脾
胃 肠
脊 柱
四 肢
平 足
皮 肤
传 染 病
血常规
医 院 盖 章
或
校 医 签 字