文档介绍：附件 1 天津市生育保险就医登记表年月就医类别:生育或终止妊娠/计生手术/计生并发症单位代码: 就医地点:本市/外地编号: 单位名称:表号:津社保生登字 1号…………装…………订…………线…………公民身份证号码姓名性别年龄参保人员情况本市()长驻外地()人员类别在职()退休()急诊是()否() 就诊医院名称医院级别科别入院诊断住院时间年月日就医类别提供材料经办留存材料生育或终止妊娠 1、《住院证》() 1、《住院证》() 2、《医疗保险证》和复印件() 2、《医疗保险证》复印件() 3、《生育服务证》和复印件() 3、《生育服务证》复印件() 4、《妊娠登记表》“参保人员留存联”() 4、《妊娠登记表》“参保人员留存联”() 5、代办人身份证和复印件() 5、代办人身份证复印件() 计划生育手术 1、《住院证》() 1、《住院证》() 2、《医疗保险证》和复印件() 2、《医疗保险证》复印件() 3、区县计划生育部门出具的符合计划生育政策 3、区县计划生育部门出具的符合计划生育政策的证明和复印件() 证明的复印件() 4、医院计划生育手术证明() 4、医院计划生育手术证明() 5、《妊娠登记表》“参保人员留存联”() 5、《妊娠登记表》“参保人员留存联”() 6、代办人身份证和复印件() 6、代办人身份证复印件() 计划生育手术并发症 1、《住院证》() 1、《住院证》() 2、《医疗保险证》和复印件() 2、《医疗保险证》复印件() 3、《并发症登记表》“参保人员留存联”() 3、代办人身份证复印件() 4、代办人身份证和复印件() 登记人员经办部门填表人:经办人:( 签章) 与参保人关系: 联系电话:经办机构:(签章) 已领取《确认书》签字:年月日年月日备注:1、此表由参保人员(或代办人)填写,办理住院登记经办部门(医院医保科或分中心)留存。天津市生育保险就医登记表(津社保生登字 1号) 填表说明 1、此表由参保人员(或代办人)填写。在本市定点医院医保科或分中心医保科为参保人员办理生育或终止妊娠住院、计划生育手术住院、计划生育手术并发症住院登记时使用,作为开具《天津市生育保险住院待遇资格确认书》录入就医信息的原始依据;