文档介绍：附表 1
类别环保局编号收文日期
省年月日
市年月日
县市年月日
建设项目环境影响申报（登记）表
（工业类）
项目名称 _____________________________ __
建设单位（盖章） ___________________ __ __
编制日期：年月日
江苏省环境保护厅制
一、建设项目基本情况
项目名称
建设单位
法人代表联系人
联系电话传真邮政编码
通讯地址
建设地点
建设性质
行业类别及
代码
占地面积平方米绿化面积平方米
总投资万元环保投资万元
预期投产日期年月预计工作日天
二、项目拟选建设地址周围环境（如非占用整栋厂房，须注明上下层
企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图
北
三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页）
（一）项目内容及规模
主要产品（年产量）主要原辅材料（年用量）
名称数量（单位）名称数量（单位）
（二）主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等）
名称规格（型号）数量（单位）备注
（三）水及能源消耗量
名称消耗量名称消耗量
水（吨/年）燃油（吨/年）
电（千瓦时 /年）燃气（标立方米/ 年）
燃煤（吨/年）其它
（四）放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况
（五）、生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生，
须明确标出产生环节，并用文字说明）
（六）拟采用的污染防治措施（包括建设期、营运期）
声明：
本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒
报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表（签字）：
（注：委托签名须附委托书）
年月日
四、项目所在地环保部门意见
经办人：公章
年月日
五、下一级环保部门审批意见
经办人：公章
年月日
六、审批意见：
经办人：公章
年月日
附：
建设项目环境影响申报（登记）表填报须知
一、填表要求
1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。
2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。
3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。
4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保
局可以要求