受理号 200号.doc

文档介绍：受理号: 200□□□□□□□□□□□□号
《药品经营许可证》(零售)换证申请表
申请事项换发《药品经营许可证》(零售)
申请企业名称深圳市××区××药店
申请企业地址深圳市XX区 XX路××号
所属行政区 XX区
经办人姓名张三
经办人固定电话 [phone]
经办人移动电话 **********
经办人联系地址深圳市XX区XX路××大楼××号
邮政编码 518XXX
填写日期 XX 年 XX 月 XX 日
填表须知
填表前确知应享有的权利和应承担的义务。
申请表封面的项目为必填项目,请认真如实填写申请表中的各项内容。
申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的,企业应提交《授权委托书》(原件1份)以及经办人个人身份证(复印件1份)。
其它需提交的申请材料,请使用A4型纸打印或复印,按顺序装订成册,有条件可同时提交电子版一份。
提交材料属复印件的,均需提供原件核对。
申请企业提交的材料和表格应当打印,或用钢笔、签字笔认真填写。
申请表与各复印件均须采用A4纸,并逐页加盖公章,如企业未有公章,法定代表人或企业负责人需逐页签字。
申请企业提交的文件、证件应当整洁,不得涂改,确需涂改,必须由法定代表人(企业负责人)或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
深圳市药品监督管理局制
表1
提交材料目录
(提交资料打“√”)
1
《药品经营许可证(零售)换证申请表》及企业基本情况表(1份);
2
《药品经营许可证》正、副本原件及复印件;
3
营业执照副本复印件;
4
药学技术人员及其它从业人员《上岗证》复印件(验原件);
5
营业场所、仓库平面布置图;
6
《房屋租赁合同》(复印件,验原件),营业场所为自有的,须提交房屋产权证(复印件,验原件);
7
企业质量管理文件目录;
8
企业GSP认证证书或认证现场检查记录复印件(无认证证书的非法人批发企业须出具随法人批发企业一起通过认证检查的证明,如检查方案等);
9
是麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品经营点的,提供相关证明;
10
5年来有无经销假劣药品的情况说明。
11
《行政许可授权委托书》原件
12
其他
本企业承诺:
1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责;
2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事;
3、若有违反,承担一切法律责任。
企业法定代表人或企业负责人(签名):
日期: XX 年XX 月XX 日
注:以上材料均需加盖企业印章
表2
企业基本情况
企业名称
深圳市××区××药店
经营方式
连锁□零售□对应打√
注册地址
深圳市XX区XX路××号
连锁批发门店或分支机构情况
(每一门店名称、注册地址、经营范围、许可证号、法人、负责人、发证日期附表)
所属区域
XX区XX 街道XX 居民委员会XX 居民小组
药品经营许可证号码
粤CB888888
GSP认证证书号码
X-XX-XX-SZ-XXXX
经营范围
中药材□中药中药饮片□中药材□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药