文档介绍：护理计划单
姓名： 科别：神经内科 病区：19 床号：58 住院号:
患者 ，男，53岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无力7小时”以脑梗死于2016-08-19由急 诊收入我科，入院时患者神志嗜睡，,对光反应灵敏，。C P 89次/分R 19次/分BP 166/122mmhg,洼田饮水试验I级，左侧肢体肌力正常，右侧肢体 肌力3级，带入右手背部留置针在位通畅，压疮评分18分，坠床/跌倒评分8分，自理能力33分 重度依赖。遵医嘱予一级护理，病重，心电监护，吸氧，嘱24小时陪人陪护。患者住院期间血 压不稳定维持在血压在144-182/98-122mmhg,予尼群地平药物应用，对症治疗后，患者血压目前 血压平稳。
治疗：给予监护生命体征，吸氧，肠溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙降脂、稳定板块， 疏血通、银杏达莫活血化瘀，尤瑞克林改善侧支循环，曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞，泮托 拉哩抑酸、保护胃黏膜，甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗。
日期
护理诊断
护理目标，措施
评价
签名
2016-08-19
一、有发生脑疝的危 险一与颅内压增高， 脑水肿有关
护理目标：脑疝发生时能及时发 现和处理
护理措施：
1、 严密监测生命体征，瞳孔， 神志，肢体活动，进食及大小便 情况。
2、 急性期病人卧床休息，头偏 向一侧，保持呼吸道通畅
3、 观察脑疝的前驱症状：剧烈 头痛，喷射性呕吐，进行性血压 升高，烦躁不安，及时通知医生
4、 遵医嘱使用脱水剂，使用脱 水剂时绝对快速滴入，以达到脱 水降颅内压的作用
5、 备齐急救药品和器材，做好 随时抢救的准备
至08月26号 患者未发生脑 疝
2016-08-19
二、有受伤的危险一 跌倒/坠床评分8分
护理目标：患者在住院期间不发 生跌倒、坠床意外
护理措施：
1、 向患者进行入院环境介绍，使 其熟悉病区环境，给予跌倒、坠 床风险评估。
2、 发病初期，肌力有进一步下降 的可能，需密切监测肌力变化， 告知患者目前肌力状况不能下床
至08月26号 患者未发生坠 床、跌倒等意 外
活动。
3、 给予患者加用床档，防止患者 床上活动时发生坠床。
保持病室整洁，物品固定放置， 热水瓶放于远离患者位置，防止 烫伤。
4、 下床活动时应循序渐进，先床 边站立，避免跌倒，后进行床旁
5、 活动，逐渐扩大活动范围。
下床活动时应穿防滑鞋，衣裤合 身，避免过长，在楼道中活动时 应扶稳扶手，保持地面清洁无水。 辅助患者行走时，照顾者应站在 患者患侧稍后15cm处，以便发生 危险及时协助。
2016-08-19
三、有出血的危险一 与使用抗凝、抗血小 板药物治疗有关
护理目标：做好护理及监测，防 止出血的发生
护理措施：
1、 患者突然出现意识障碍或头 痛、肢体肌力下降、昏迷等症状， 立即通知医生，警惕颅内出血发 生。
2、 监测有无消化道、口腔、牙龈、 皮下黏膜等部位的出血。
3、 定期监测血常规、凝血功能， 出现异常通知医生，必要时停止 使用抗凝剂。
4、 给予患者翻身、口腔护理及皮 肤穿刺时需要动作轻柔，防止皮 下出血导致瘀斑发生。穿刺后按 压较长时间，避免出血。
一旦发生血尿，立即停止使用