文档介绍：医疗机构设置申请书
批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号
医疗机构设置申请书
设置单位（人）： （盖章）
筹建负责人（代表人）签字：
申请日期： 年 月 日
武汉市卫生局制
设置单位（人）
地址：
电话：
邮编：
类别
名称
选址
占地面积 m2
建筑面积
建筑面积中业务用房面积 m2
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资（5）其它 （ ）
床位数
牙椅数
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ）
服务半径 公里
服务人口 人
投资总额
资金来源
注册资金
投资方式
负责人
姓 名
性别
出生年月：
职务：
最高学历：
专业：
职称：
人员情况
分类
正高
副高
中级
师级
士级
其它
医生
护理人员
医技人员
拟设诊疗科目申报表
请在（）中划“∨”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
（）01. 预防保健科 （） 小儿心脏病专业
（） 小儿肾病专业
（）02. 全科医疗科 （） 小儿血液病专业
（） 小儿神经病学专业
（）03. 内科 （） 小儿内分泌专业
（） 呼吸内科专业 （） 小儿遗传病专业
（） 消化内科专业 （） 小儿免疫专业
（） 神经内科专业 （） 其他
（） 心血管内科专
（） 血液内科专业 （）08. 小儿外科
（） 肾病学专业 （） 小儿普通外科专业
（） 内分泌专业 （） 小儿骨科专业
（） 免疫学专业 （） 小儿泌尿外科专业
（） 变态反应专业 （） 小儿胸心外科专业
（） 老年病专业 （） 小儿神经外科专业
（） 其他 （） 其他
（）04. 外科 （）09. 儿童保健科
（） 普通外科专业 （） 儿童生长发育专业
（） 神经外科专业 （） 儿童营养专业
（） 骨科专业 （） 儿童心理卫生专业
（） 泌尿外科专业 （） 儿童五官保健专业
（） 胸外科专业 （） 儿童康复专业
（） 心脏大血管外科专业 （） 其他
（） 烧伤科专业
（） 整形外科专业 （）10. 眼科
（） 其他
（）11. 耳鼻咽喉科
（）05 .妇产科 （） 耳科专业
（） 妇科专业 （） 鼻科专业
（） 产科专业 （） 咽喉科专业
（） 计划生育专业