文档介绍：放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制申请编号( )()第号填写说明 1、申请材料应使用 A 4规格纸张打印(中文使用宋体小 4号字,英文使用 12号字), 申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。 2、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定; 3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章,并按规定的顺序排列, 装订成册。 4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 5 、表中的“负责人”,法人单位是法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人的姓名。 6、凡文字后有“□”者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。 7、射线装置的“主要参数”是指 X射线机的电流( mA )和电压( kV )、加速器线束能量等主要性能参数。 8 、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向( X刀)治疗□立体定向( γ刀)治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60 机治疗□后装治疗□深部 X 射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□ PET 影像诊断□ CT-PET 影像诊断□ SPECT 影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□ DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X 射线 CT 影像诊断□ CR 影像诊断□ DR 影像诊断□其它 X 射线影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□普通 X 射线机影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□提交资料□1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》( 复印件)□页□2、属于配置许可管理的放射诊疗设备的大型医用设备配置许可证明文件(复印件)□页□3、《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》( 复印件)□页□4、放射诊疗专业技术人员一览表( 原件) 及其任职资格证书( 复印件)□页□5、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单( 原件)□页□6、本年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告( 复印件)□页□7、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件( 复印件)□页□8、放射防护规章制度和放射事故应急预